e-kagakuアカデミー ナレッジ講座申込フォーム
・ナレッジ講座申し込みフォーム 兼 会員申し込みフォーム(新規お申込みの方)

・受講には会員として年会費10,186円が必要です。
 ご家族のどなたかが会員であれば、会員扱いとなります。

・会員についての詳細はこちらから
http://e-kagaku.com/top_general/member_apply/

・各教室についての詳細はこちらから
http://e-kagaku.com/top_general/classroom/

Sign in to Google to save your progress. Learn more
保護者同意欄
メディア承諾[参加者・保護者共通] *
取材・報道における肖像及び発言内容の使用の同意をしますか?(子どもの理科離れをなくす会ホームページ,パンフレットに画像などが掲載されることがあります)(当日、記名した方以外の方がお見えになる場合もご同意いただくこととします)
保護者姓名 *
申込内容について承諾します *
会員申込み・継続教室について
会員登録について *
お申込み区分 *
受講希望時間帯 *
Required
受講希望時間のご要望などあれば
受講者情報
*
姓フリガナ *
*
名フリガナ *
英字氏名 *
田中太郎 ➡『Taro Tanaka』 ※半角英字でのご入力をお願い致します。
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
学年 *
※その他を選択された方:学年の記載をお願い致します。
学校名 *
郵便番号 *
記入例 000-0000 (半角、ハイフンを入れて下さい)
居住地都道府県名 *
住所(市町村名以下) *
電話番号 *
記入例 000-0000-0000 (半角、ハイフンを入れて下さい)
メールアドレス *
半角英数字でご入力お願い致します。このメールアドレス宛に、確認のメールが送られてきます。
メールアドレス(確認用) *
備考
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy