Inschrijving kinderen zomer 2021 Pelt
Via dit formulier kan u uw kind inschrijven voor speelplein de Puzzel Pelt tijdens de zomervakantie 2021.
Vul minimum alle verplichte velden in.
Na deze digitale inschrijving ontvangt u een kopie van uw inschrijving. Uw kind komt eerst op de wachtlijst terecht. Afhankelijk van het aantal vrijwilligers/begeleiders die zullen inschrijven, ontvangt u later  via mail een definitieve bevestiging van uw inschrijving.

Bij vragen kan u terecht op tel.nr. 0492/228492.

OPGELET: DEZE INSCHRIJVING IS ONDER VOORBEHOUD VAN ALLE BESLISSINGEN DIE GENOMEN WORDEN IN HET KADER VAN DE COVID-EXIT MAATREGELEN!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Familienaam van uw kind *
Voornaam van uw kind *
Geboortedatum van uw kind *
MM
/
DD
/
YYYY
Rijksregisternummer van uw kind *
Ik wens mijn kind in te schrijven voor de volgende speelpleindagen:
Kolom 1
ma 12 juli
di 13 juli
wo 14 juli
do 15 juli
vr 16 juli
ma 19 juli
di 20 juli
wo 21 juli
do 22 juli
vr 23 juli
ma 26 juli
di 27 juli
wo 28 juli
do 29 juli
vr 30 juli
ma 2 aug
di 3 aug
wo 4 aug
do 5 aug
vr 6 aug
Clear selection
Ik geef toestemming om foto's/filmopnames, gemaakt door de begeleiding tijdens het speelplein, te gebruiken voor verschillende doeleinden ter promotie van de werkingen van Autisme Leeft of het zoeken van vrijwilligers (website, nieuwsbrief, Facebook, fundraising, …) of om beeldmateriaal in een gesloten (Facebook)groep op te nemen.  GEEF TOESTEMMING VOOR WAT VOOR JOU KAN OF GEEF HELEMAAL GEEN TOESTEMMING. *
Akkoord
Niet akkoord
Digitaal zoals website, Facebookpagina, Instragram of digitale nieuwsbrief van Autisme Leeft
Gedrukt materiaal zoals brochures, affiches, ander promotiemateriaal
de gesloten Facebookpagina of gedeelde fotolink op Google binnen de speelpleingroepein
ik geef voor geen enkel medium toestemming
Ik geef toestemming om indien nodig tijdens de speelpleinwerking lichte koorts- en pijnmedicatie toe te dienen aan mijn kind. (bijv.: Immodium, Dafalgan, …) *
Telefoonnummer thuis
Familienaam ouder 1 (meestal mama) *
Voornaam ouder 1 (meestal mama) *
GSM-nummer ouder 1 (meestal mama) *
Familienaam ouder 2 (meestal papa)
Voornaam ouder 2 (meestal papa)
GSM-numme ouder 2 (meestal papa)
Mailadres mama of eerste contactpersoon *
Mailadres papa of tweede contactpersoon
Staatnaam + huisnummer *
Postcode *
Gemeente/stad *
Mijn kind maakt gebruik van de volgende ondersteuning: *
ja
neen
Thuisbegeleiding
Internaat of semi-internaat
PAB
RTH
Geen ondersteuning
Mijn kind volgt onderwijs in *
ja
neen
Gewoon lager onderwijs
Buitengewoon lager onderwijs
Gewoon secundair onderwijs
Buitengewoon secundair onderwijs
Geen onderwijs
Mijn kind gaat naar het buitengewoon lager onderwijs van het volgende type
ja
neen
Type 9
Type 4
Type 3
Type 2
Mijn kind gaat naar het buitengewoon secundair onderwijs in de volgende opleidingsvorm
ja
neen
OV 1
OV 2
OV 3
OV 4
Ik schrijf mijn kind in omwille van de volgende reden: (vb. ik moet werken, ik heb geen andere opvang, mijn kind heeft nood aan een gekende structuur, ik heb als ouder nood aan een rustmoment, ... ) *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms