Book/Make An Appointment Online
Please help us get a better understanding on how we can assist you by filling in this form.  We will reply within 24 hours.  If you do not hear from us within this time, please kindly email us on dentalworldclinic@yahoo.com.
กรุณากรอกแบบฟอร์มเพื่อให้เราเข้าใจความต้องการของท่านได้ถูกต้องค่ะ เราจะตอบกลับภายใน 24 ชั่วโมงค่ะ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Privacy Policy at DENTAL WORLD:                   When you use our services, you trust us to keep your information.  We understand that this is a great responsibility and do our utmost to protect your information.  We will "never disclose" your personal information to the public or to third parties.                                                                    นโยบายความเป็นส่วนตัวของคลินิกเดนทัลเวิลด์        เมื่อคุณใช้บริการของเรา คุณไว้วางใจให้เรารักษาข้อมูลของคุณ เราเข้าใจว่านี่คือความรับผิดชอบที่ยิ่งใหญ่และพยายามอย่างยิ่งที่จะปกป้องข้อมูลของคุณ เราจะ "ไม่เปิดเผย" ข้อมูลส่วนตัวไปสู่สาธารณะหรือบุคคลที่สาม *
Which country have you traveled from and in-transit?    คุณเดินทางมาจาก / และเปลี่ยนเครื่อง ประเทศอะไร? *
Which date have you arrived in Thailand?  Please kindly show your passport to our front as well.       คุณเดินทางมาถึงไทยวันไหน *
MM
/
DD
/
YYYY
Please re-enter your email address กรุณากรอกอีเมลอีกครั้งค่ะ *
1. Have you visited our dental clinic before? ท่านเป็นคนไข้ใหม่หรือเก่าคะ? *
2. Title คำนำหน้าชื่อ *
3. Patient's full name ชื่อ-นามสกุล *
4. Date of birth เดือน/วันที่/ปีเกิด คศ. *
MM
/
DD
/
YYYY
5. Nationality สัญชาติ *
6. Local phone number or WhatsApp/WeChat เบอร์ติดต่อ *
7. Is the above phone number used for CHAT ID too? เบอร์โทรศัพท์ดังกล่าวใช้สำหรับ chat ด้วยไหมคะ? *
8. Dental Treatment Required ต้องการทำนัดอะไรคะ *
Required
9. Please explain your enquiry ท่านต้องการให้เราช่วยเหลืออย่างไร อธิบายได้เลยค่ะ *
10. Which date (arrival-departure Chiangmai) are you planning to stay at Chiangmai for this trip?​​ ท่านจะพักอยู่เชียงใหม่ตั้งแต่วันไหนถึงวันไหนคะ? *
11. When was the latest time you had teeth cleaning? Please identify.​ ท่านขูดหินปูนครั้งล่าสุดประมาณเมื่อไหร่คะ? *
12. If you have any dental X'ray or can take photos, kindly send us for our dentist's review to >> dentalworldclinic@yahoo.com  ท่านมีฟิล์มเอ็กซเรย์หรือไม่ หากมีรบกวนส่งมาทางอีเมลนี้นะคะ dentalworldclinic@yahoo.com *
13. How do you know us?  ท่านรู้จักเราได้อย่างไรคะ? *
Google search ค้นหากูเกิ้ล
Yahoo search ค้นหายาฮู
Facebook/Fanpage ทางเฟสบุค
Friend's referral เพื่อนแนะนำมา
Other dental office's referral คลินิกอื่นแนะนำมา
Line@ search ค้นหาทางไลน์แอด
Other (please specify) อื่นๆ กรุณาระบุค่ะ
How do you know us? ท่านรู้จักเราได้อย่างไรคะ?
14. Do you have any allergies? Are you taking any current medications? Do you have any relevant health or medical conditions such as diabetes, high blood pressure, diabetes, heart disease? If yes, please list. ท่านมีโรคประจำตัว เช่น ความดันสูง เบาหวาน หัวใจ ไหมคะ? *
We are looking forward to welcoming you at Dental World clinic :-)
Have a wonderful day :-)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms