АНКЕТА для оформления личного кабинета пациента на сайте cispb.com
Личный кабинет используется пациентом, в том числе как законным представителем для записи на приём несовершеннолетних/недееспособных/ограниченно дееспособных граждан.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Блок заполняется лично либо от лица законного представителя, если Вы записываете на приём несовершеннолетнего или недееспособного/ограниченно дееспособного гражданина.
Фамилия Имя Отчество *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Паспорт (серия, номер) *
Выдан (№ отделения, дата выдачи) *
Адрес регистрации *
Адрес проживания *
Контактный телефон *
Адрес электронной почты *
В данный блок вносится информация о несовершеннолетнем или недееспособном/ограниченно дееспособном гражданине (представляемом), законным представителем которого Вы являетесь
Я являюсь законным представителем для несовершеннолетнего/ недееспособного/ограниченно дееспособного гражданина:
Clear selection
Фамилия Имя Отчество представляемого
Дата рождения представляемого
MM
/
DD
/
YYYY
Свидетельство о рождении (серия, номер)
Дата выдачи свидетельства о рождении
MM
/
DD
/
YYYY
Статус представляемого:
Clear selection
Дополнительный документ и его реквизиты (документ, выданный органами записи актов гражданского состояния/решение органов опеки и попечительства/ вступившее в законную силу решения суда об установлении усыновления (удочерения) ребенка)
На основании п. 1 ст. 64 Семейного кодекса РФ, п. 2. ст. 15 Федерального закона от 24.04.2008 № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве», в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», действуя в интересах несовершеннолетнего/недееспособного/ограниченно дееспособного гражданина, ознакомившись на официальном сайте ООО «Клиника «Источник» (https://cispb.com/)  с нижеследующими документами, выражаю своё согласие с их содержанием путем конклюдентных действий (проставления «галочки»)
Далее Вам необходимо заполнить все пункты анкеты:
Ознакомьтесь с офертой  по ссылке:
Подтверждаю согласие с офертой, в рамках которой заключается договор присоединения согласно ст. 428 ГК РФ. Присоединяясь к оферте, я как Заказчик / Пациент (законный представитель Пациента) соглашаюсь с ней, принимаю все ее условия и обязуюсь ими руководствоваться и выполнять их. *
Подтверждаю согласие (необходимо поставить «галочки» во всех пунктах) с условиями Оферты и Договора на оказание платных медицинских услуг (проведение консультаций с применением телемедицинских технологий), в том числе Приложения №  1 к указанному договору, которое содержит в том числе: *
Required
Пожалуйста, ознакомьтесь с Пользовательским соглашением по ссылке
Если Вы не согласны с условиями (в любой части или полностью) вышеуказанных документов, Вам предлагается воздержаться от получения предлагаемых Услуг и заполнения настоящей анкеты. Проставление соответствующих галочек и нажатие кнопки «ОТПРАВИТЬ» означает полное и безоговорочное принятие (Акцепт) условий настоящей Оферты, договор считается заключенным с распространением всех согласий, в том числе на представляемого гражданина и лишает права в дальнейшем Заказчика / Пациента заявлять о неознакомлении с указанными документами. Внесение предоплаты за телемедицинскую консультацию считается выражением согласия на предоплатную систему оплаты услуг.
Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона является достоверным и принадлежит мне на основании договора об оказании услуг связи (абонента), адрес электронной почты зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне и используется мной, паспортные данные указаны верно, для законных представителей - я являюсь законным представителем несовершеннолетнего/недееспособного/ограниченно дееспособного гражданина. *
Настоящим заявлением прошу создать  учётную запись  для входа в Личный кабинет пациента на сайте https://cispb.com/ и *
Required
Заполняя настоящую анкету, беру на себя обязательство путём личного обращения в ООО «Клиника «Источник» заключить договор на оказание платных медицинских услуг на бумажном носителе не позднее 01.01.2022 года с предоставлением оригиналов паспорта и других необходимых документов (свидетельство о рождении ребенка/ документ, выданный органами записи актов гражданского состояния/решение органов опеки и попечительства/ вступившее в законную силу решения суда об установлении усыновления (удочерения) ребенка).
Clear selection
Благодарим за заполнение анкеты! В часы работы ООО «Клиника «Источник» Вам позвонит оператор Колл-центра и поможет завершить учётную запись для входа в Личный кабинет на сайте https://cispb.com/
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy