PHIẾU KHAI BÁO YẾU TỐ DỊCH TỄ VÀ THÔNG TIN SỨC KHỎE DÀNH CHO THÍ SINH THAM DỰ KÌ THI SAU ĐẠI HỌC NĂM 2021 (LẦN 1)
          Nhằm dự phòng, kiểm soát dịch bệnh Covid, Trường Đại học Y Hà Nội trân trọng đề nghị các thí sinh tham gia kì thi Tuyển sinh Sau Đại học của Trường ĐHYHN khai báo thông tin y tế dưới đây, việc điền phiếu khai báo này là BẮT BUỘC. Anh chị chịu trách nhiệm về lời khai của bản thân. ĐÂY LÀ LẦN KHAI BÁO THỨ NHẤT CỦA THÍ SINH: KHAI BÁO TỪ 17h00 NGÀY 04/7/2021 VÀ KẾT THÚC TRƯỚC 17h00 NGÀY 05/8/2021.
          Thông tin về địa điểm/phương tiện công cộng có nguy cơ dịch tễ, anh chị có thể xem tại đường link: https://docs.google.com/spreadsheets/d/1YmnUvQq7EopaeWo7-vwacw27R3pY2s0hdtOu9XpCJS4/edit#gid=0 và các thông báo của Bộ Y tế/chính quyền địa phương nơi anh chị cư trú/công tác.
           Dự kiến nhà trường sẽ yêu cầu các thí sinh khai báo yếu tố dịch tễ một lần nữa trong vòng 72 - 48 giờ trước khi đến tập trung để làm thủ tục dự thi. Đề nghị thí sinh theo dõi sát các thông báo của nhà trường.
          Trân trọng cảm ơn anh/chị./.
C1.Mã hồ sơ của thí sinh (đề nghị điền chính xác mã hồ sơ đăng ký. có thể xem trong danh sách dự thi) *
C2.Họ tên thí sinh (Ví dụ: Đỗ Mai Hoa) *
C3.Giới tính của thí sinh *
C4a.Số điện thoại của thí sinh (đề nghị điền chính xác số điện thoại đã đăng kí hồ sơ trực tuyến) *
C4b.Email của thí sinh (đề nghị điền chính xác email đã đăng kí hồ sơ trực tuyến)
C5a.Trình độ đăng kí dự thi của thí sinh (tích vào ô tương ứng) *
C5b. Chuyên ngành dự thi *
C6a.Thí sinh cho biết địa chỉ lưu trú thường xuyên nhất trong vòng 14 ngày qua? Tỉnh/thành phố (chỉ ghi tên tỉnh/Tp, ví dụ: Hà Nội, Hải Phòng) *
C6b.Quận/huyện (chỉ ghi tên quận/huyện, ví dụ: Hoàng Mai, Ngô Quyền...) *
C6c.Xã/phường (chỉ ghi tên xã/phường, ví dụ: Tương Mai...) *
C6d.Thôn/xóm/Tổ dân phố/hoặc số nhà/số căn hộ/tòa chung cư *
C7. Trong 03 ngày gần đây, thí sinh có ít nhất HAI trong số các triệu chứng như sau không?: Ho/Khó thở/Đau họng/Sốt/Đau mỏi người/Mệt mỏi/Ớn lanh/Mất khứu giác hoặc vị giác... *
C8. Trong vòng 14 ngày qua, tại các địa bàn/trên các phương tiện công cộng có yếu tố nguy cơ dịch tễ Covid-19 được liệt kê chi tiết theo đường link dưới đây: https://docs.google.com/spreadsheets/d/1YmnUvQq7EopaeWo7-vwacw27R3pY2s0hdtOu9XpCJS4/edit#gid=0, và trong các thông báo của Bộ Y tế hoặc chính quyền địa phương. Thí sinh có các hoạt động sau không? *
1.Có
2.Không
Thường trú, tạm trú, đi thăm người thân hoặc công tác tại các địa bàn/ trên các phương tiện có nguy cơ dịch tễ
Gặp hoặc tiếp xúc người nhà/người quen đến thăm từ tại các địa bàn/ trên các phương tiện có nguy cơ dịch tễ
Tiếp xúc hoặc chăm sóc y tế người nhiễm/nghi nhiễm thuộc diện F0, F1, F2
C9. Trong vòng 14 ngày qua, căn cứ vào các yếu tố dịch tễ và Quyết định số 3638/QĐ-BYT của Bộ Y tế về giám sát và phòng, chống COVID-19, thí sinh tự đánh giá thuộc nhóm nguy cơ nào? *
C10a. Thí sinh đã tiêm phòng vắc xin Covid-19 hay chưa? *
C10b. Cơ quan chứng nhận tiêm chủng của thí sinh?
C11. Lần gần đây nhất, thí sinh xét nghiệm PCR Covid âm tính là ngày nào?
Clear selection
C12a. Thí sinh có lý do nào (ví dụ  tham gia phòng chống dịch hoặc đang bị cách ly theo quy định có minh chứng) mà có thể ảnh hưởng đến việc tham dự kì thi tuyển sinh sau đại học dự kiến tổ chức trong tháng 8 năm 2021 hay không? *
C12b. Ý kiến khác
Tôi cam đoan tất cả thông tin khai báo trên là đúng, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về thông tin khai báo của cá nhân.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hmu.edu.vn. Report Abuse
Google Forms