出席停止報告フォーム
新型コロナ感染症を含む、生徒の感染について入力してください。
医師などの指定する期間は出席停止扱いとなります。後日「学校感染症り患届」（医師または保護者記入・本校HPよりダウンロード可能）をご提出ください。
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生徒氏名 *
所属 *
学年 *
クラス *
性別 *
お住まいの区市町村名 *
（例）新宿区
所属クラブ *
所属していない場合は「所属なし」で回答
最終登校日（クラブ活動参加日） *
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緊急連絡先 *
詳細に関して学校からお電話または「安心でんしょばと」等でご連絡することがあります
緊急連絡先電話番号 *
「学校感染症り患届」（医師または保護者記入）について *
感染症の種類 *
症状の出始めた日 *
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医療機関を受診した日
受診せず自宅での抗原検査等の場合は未記入で結構です
MM
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感染等が判明した日 *
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登校再開予定日（療養終了の翌日）
未定の場合は未記入
MM
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現在の症状
医師の指示や、学校への連絡事項など
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