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LINE以外のインスタDMなどで連絡を取っている場合はそちらのIDをお願い致します。

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年齢 *
未成年の場合は保護者の同意が必要になります。ご紹介者様に先にご連絡をお願いいたします
紹介者の氏名もしくは17ID *
紹介者がいない時は【無し】と記入ください。紹介者の本名か17のIDを記入ください
氏名(本名) フリガナ *
例 福岡太郎 フクオカタロウ
メールアドレス *
Gmail推奨です。契約書などが届きますので閲覧や確認が可能なアドレスでお願いいたします
電話番号 *
例。080-1717-1717   -を付けて正確にお願いいたします
性別
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生年月日 *
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郵便番号 *
例。810-00☆☆  -を付けて正確なものをお願いいたします。
住所 *
都道府県から マンションにお住いの方は部屋番号まで正確にお願いします
建物名と部屋番号 *
戸建ての場合は 【戸建て】と記入ください
職業
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例 ファインダス フクオカ。  カタカナで記載をお願いいたします
報酬振り込み口座 (銀行名) *
例 福岡銀行、三菱UFJ銀行
報酬振り込み口座 (支店名) *
例 博多駅東支店、渋谷支店 。ゆうちょ銀行の支店名は番号となります。例)〇一七支店
報酬振り込み口座 (口座番号) *
※ゆうちょ銀行の場合は、最後の1を除いた番号になります。※桁数が満たない場合は、先頭に0を入力してください。
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