サービス管理責任者等実践研修　　　　　　申込フォーム受講者情報入力フォーム（必須）
‣下記メールアドレスはお申込み法人様メールアドレスをご入力ください。
　※個人で受講申込をされる方は個人のアドレスでもかまいません
‣必要事項を記入し、送信後、こちらのアドレスに申込内容が自動返信されます。
‣後日、受講者様の受講決定通知およびお振込みのご案内・修了証PDF発行先アドレスとして使用させていただきます。
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Email *
‣修了証希望研修 *
※修了証はどちらか１枚のみ発行となります。 *
‣受講希望月　
 *
※定員になり次第受付終了
・お申し込み多数の場合、ご希望コースに添えない場合がありますので予めご理解ください。
・下記日程は現在お申込みできる研修日程です。

※7月土日研修の受付を再開しました。
　8月の研修は6月1日より受付開始予定となります。
‣受講者様名
 *
‣受講者様名 （ﾌﾘｶﾞﾅ）
 *
‣生年月日
 *
※記載例　昭和56年5月15日
‣法人または事業所　郵便番号
例）980-0003
 *
‣法人または事業所　都道府県
 *
‣法人または事業所　住所
例）仙台市青葉区小田原4-2-18　東北福祉カレッジ
 *
‣受講者様連絡先電話番号
 *
‣受講者様メールアドレス *
※事前課題や研修資料のご案内・ZOOM研修のご案内用アドレスとして使用させていただきます。
‣修了書の発行方法
 *
※必ず☑ください

※修了書は全国で有効になります

※申し込み、審査後、受講決定者の４ステップ
‣受講理由
 *
‣勤務先法人名
　※個人の方は「なし」を記入
 *
‣勤務先事業所名
　※個人の方は「なし」を記入
 *
‣勤務先電話番号
　※個人の方は「なし」を記入
 *
‣一般社団法人　全国介護事業者連盟　事業者登録の有無
 *
留意事項：一般社団法人　全国介護事業者連盟の事業者登録方法は、  一般会員案内・お申し込み | 一般社団法人 全国介護事業者連盟 (kaiziren.or.jp)にて各自ご登録してください。なお、本事業者の登録は、サービス管理責任者等基礎研修の受講要件に該当しません。未登録でも研修受講は可能となります。
‣一般社団法人　全国介護事業者連盟　事業者　幹部役員の有無
 *
‣介護保険・障害福祉事業所番号
 *
※個人の場合は「000」または「個人」
‣職種・役職
 *
‣受講要件
 *
 ※パターン①・②ともに基礎研修修了証、資格証明書の写しも添付が必要です
※厚生労働省の指導により、1年の年数換算の考え方は180日とします。
　　3年の場合：540日、5年の場合：900日、8年の場合は1080日の従事期間を審査します。
※実務経験証明書は、複数の在職場所の通算で換算可能です。
‣受講要件②
　6か月OJT短縮で申しこむ方
 *
要件①：第二のサビ児管として、個別支援計画の作成及び関係機関との連携、サービス担当者会議への参加、相談支援専門員との連携、自立支援協議会への参加をしていること（事前課題および研修修了後の提出資料で確認します）
要件②：指定権者に第二のサビ児管として、基礎研修修了後、配置していることの届け出をしていること（指定権者に提出した届け出の写しを受講申請時に添付、審査の際に確認します）
※留意事項①
 *
‣本研修は、スマートフォン・タブレットでの受講は認めておりません。
‣法人担当者の代行申込みの際、受講予定者に必ず”PC以外の参加は認められない”旨を伝えてください。
*
※PC以外の受講は、グループワークの際に入室ができないなどのトラブルが多発しています。本研修は、演習（グループワーク）を複数回行い、受講の理解度を高める研修となりますので受講環境はPC限定にて許可しています。予めご理解の程、よろしくお願い申し上げます。
※留意事項②
 *
‣本研修は、受講要件を満たす必要があります。
step1：ホームページ内のWebフォームから申し込み
step2 ：当校ホームページ内にある実務経験証明書などの所定様式を簡易書留でご郵送
step3：審査
step4：受講決定案内およびお支払い案内
step5：入金確認後、課題や研修資料の案内・ZOOM研修のご案内
※登録いただいたmailアドレス宛にご案内いたします。
※留意事項③
 *
‣ご入力いただいた「氏名」「生年月日」にて修了証が作成されます。
‣誤って入力情報の修正が必要な場合、必ず受講終了までにこちらからご確認ください。https://tohoku-fukushi.com/contact3/
※留意事項④
 *
‣ご入力いただいた受講様用メールアドレス宛に「事前課題などの案内」「研修URLの案内」が届きます。【要確認】
※留意事項⑤
 *
‣法人様メールアドレスに受講決定通知のご案内とともに「研修購入情報画面のURL」が届きます。
‣支払情報入力後、「振込先情報」が自動返信されます。
‣支払期限が１か月で設定されていますが、支払期限に関しては「研修月の前月末日まで」が原則です。
※留意事項⑥
 *
‣受講決定通知後、受講料が未納の場合、研修に関するご案内は致しません。
※留意事項⑦
 *
‣動画を視聴し、理解度確認テストを送信します。
‣研修用事前課題A～GはZOOM研修前に記入してZOOM研修に参加します。
‣研修用ワークシートおよび、研修用資料をすべてダウンロードして研修に参加します。
　以上が研修までの準備となります。
‣実務経験証明書
 *
※当校HPより実務経験証明書をダウンロード、簡易書留で郵送ください。
※前職場の実務経験証明書の書式は前職場で用意できるものでも構いませんが原本が必要です。
‣簡易書留書類提出時の留意事項
 *
‣当校HPの提出用ラベルを印刷し、必要事項を記載の上提出ください。
‣ 東北福祉カレッジ 仙台|実務者研修・教員資格取得 (tohoku-fukushi.com)
‣角形2号封筒　提出イメージ
‣修了証用レターパック （修了証を原本郵送希望の方のみ）
備考欄
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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