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Nutcracker Therapy 机构 ABA课程报名表
Nutcracker Therapy 中心将于2024年4月开业！请填写以下信息，以表明您打算为您的孩子注册我们中心的ABA课程。
* Indicates required question
孩子姓名
*
Your answer
孩子的出生日期
*
MM
/
DD
/
YYYY
家长姓名
*
Your answer
邮箱地址
*
Your answer
电话号码
*
Your answer
孩子的OAP号码（如果适用的话）
Your answer
我打算为我的孩子注册
*
一对一课程（工作日任何时间至下午3点前；每小时费率为65加币）
一对一课程（工作日下午3点后的任何时间；每小时费率为70加币）
小组课程1:3（师生比1:3；每小时费率为55加币）
Other:
Required
孩子当前的沟通水平是怎样的？
*
无功能性语言；主要使用手势，例如指，拉，拽来表达需求
无功能性发声，可以使用语言辅助app来表达需求
用单个词来交流
可以用两到三个词语交流
可以用句子交流
Other:
Required
孩子会经常出现哪些行为问题？
*
日常活动的过度困难，例如很难从一件喜欢的活动过渡到其他活动当中
如果喜欢的物品被拿走会很容易生气
为了得到别人的关注而故意做一些行为例如大笑，扮鬼脸，逃跑
当环境里其他刺激过大会出现问题行为，例如当声音过大时孩子会哭，捂住耳朵
自我伤害行为，例如打自己的头，咬自己
伤害他人的行为，例如打他人，咬他人
很少出现行为问题，大部分情况下情绪稳定
Other:
Required
首选课程时间（请注意：这并非您的最终课程时间。我们正在尽可能多地收集您的可用时间，以便找到与您的日程安排相匹配的治疗师，因此请尽可能选择更多的选项）
早上
中午（下午三点前结束的课程）
下午（下午三点后开始的课程）
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
早上
中午（下午三点前结束的课程）
下午（下午三点后开始的课程）
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
理想的每周上课时长（每节课最少3小时）
1 到 2 节课 （3-6小时）
3到6节课 （9-18小时）
7到12节课 （21-36小时）
12节及以上 （36小时以上）
Clear selection
我了解对于一对一课程将会有额外的每月监督费用350加币，对于小组课程是175加币。
*
Yes
Required
我了解每次在中心上课的课程的最短时长为3小时。
*
Yes
Required
我了解这仅仅是一个注册意向表格；为了保留一个名额，服务经理将会联系我并讨论更多细节。
*
Yes
Required
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