JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Cadastro Diabetes & Desportes
Faça seu cadastro para participar do grupo Diabetes & Desportes Brasil.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nome
*
Your answer
email
*
Your answer
Lista de discussão?
*
Deseja participar da lista de discussão por emails do grupo?
Sim
Não
Required
Site:
Possui um website pessoal na Internet? Qual?
Your answer
Data de nascimento:
*
Your answer
Relação com o diabetes
*
Paciente
Profissional
Parente
Amigo
Required
Se tem diabetes, qual tipo?
Tipo 1
Tipo 2
Gestacional
Medicamentoso
MOD
Clear selection
Se tem diabetes, a quanto tempo?
Your answer
Se tem diabetes, qual medicação utiliza?
Insulina (seringa)
Insulina (bomba)
Medicação oral
Se tem diabetes, e com relação ao ítem anterior, qual a quantidade, o tipo e o nome da medicação?
Exemplo: insulina ultra rápida NovoRapid com bomba Roche Accu-Chek Spirit.
Your answer
Se tem diabetes, qual o monitor de glicemia que utiliza?
Exemplo: Roche Accu-Chek Performa.
Your answer
Se tem diabetes, quantas vezes ao dia realiza a monitorização da glicemia?
Your answer
Endereço (Rua, número e complemento)
*
Informe Rua, número e complemento do endereço onde reside atualmente
Your answer
Cidade
*
Informe o nome da cidade onde reside atualmente.
Your answer
Estado
*
Informe a sigla do estado onde reside atualmente.
Your answer
País
Informe o país onde reside atualmente.
Your answer
Telefones:
*
Com DDD e DDI
Your answer
Profissão
*
Your answer
Grau de instrução
*
Your answer
Atividades físicas
*
Que esportes pratica e com qual frequencia.
Your answer
Como ficou sabendo do grupo Diabetes & Desportes?
*
Your answer
Observações:
Algo mais que queira escrever e que não foi perguntado nas questões anteriores.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
