แบบคำร้องขอความอนุเคราะห์น้ำเพื่ออุปโภคบริโภค

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

องค์การบริหารส่วนตำบลปะลุรู อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส

Email *

ข้อมูลผู้ขอใช้บริการ

ชื่อ-สกุล

ที่อยู่

เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้

เบอร์โทรศัพท์สำรอง

ต้องการใช้บริการเพื่อนำไปบรรเทาเรื่อง

เพื่อแก้ปัญหาขาดแคลนน้ำอุปโภคบริโภค

เพื่อใช้ในงานจัดเลี้ยงต่างๆ

เพื่อใช้ในการเกษตร

Other:

Clear selection

ขอใช้บริการในวันที่

YYYY

เวลาที่สะดวกรับบริการ

Time

ข้อมูลรายละเอียดเพิ่มเติม

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy