JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【乳児保育】 2025年度東京都保育士等キャリアアップ研修 お申込みフォーム
2025年9月20日（土）、10月11日（土）、12月6日（土）、2月14日（土）
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
メールアドレス（確認用）
*
ご記入いただいたアドレスに連絡をいたします。間違えがないようご確認の上、上記と同じメールアドレスのご入力をお願いいたします。「@
shiraume.ac.jp
」ドメインからのメールの受信を許可してください。
Your answer
1.お申込者氏名
*
※受講される方のお名前をご記入下さい。
Your answer
2.お申込者フリガナ（半角）
*
Your answer
3.生年月日
*
和暦で記載をお願い致します。（例：平成2年10月20日）
Your answer
4.お申込者連絡先電話
*
ー（ハイフン）は入れずに数字のみご入力お願いします。
Your answer
5.お申込者住所郵便番号
*
Your answer
6.お申込者住所
*
Your answer
7.お申込者勤務先
*
Your answer
8.勤務先電話番号
*
ー（ハイフン）はいれずに数字のみご入力をお願いいたします。
Your answer
9.勤務先住所郵便番号
*
ー（ハイフン）をいれてご入力をお願い致します。
Your answer
10.勤務先住所
*
受講が決定された受講者の勤務先に、研修受講に必要な書類を送付いたします。
Your answer
11.勤続年数
Your answer
12.保育士資格をお持ちの方はご入力ください（〇〇県）-（登録番号）
※修了証に記載いたします。（都道府県名）ー（登録番号）をお間違えがないようご入力ください。
Your answer
13.都内に所在する施設・事業所に勤務する方。下記、勤務先について該当部分にチェックを入れてください。
*
子ども・子育て支援法第27条第1項に規定する特定教育・保育施設（ただし、地方公共団体が設置するものを除く。）及び同法第29条3項に規定する特定地域型保育事業所
※
受講料免除対象者の受付です。
「受講対象者及び受講料免除の対象者」
については
こちら
をご確認ください。
（受講料免除対象者以外の方は受付を行っておりません。）
新制度に移行した「私立」幼稚園（施設型給付を受ける特定教育・保育施設の一つとしての私立幼稚園）
認可保育園（公立を除く）
認定こども園（公立を除く）
地域型保育事業「小規模保育事業」「家庭的保育事業」「居宅訪問型保育事業」「事業所内保育事業」
認証保育所（東京都認証保育所事業実施要綱「平成13年5月7日付12福子推1157号」に規定する認証保育所）
Required
14.個人情報について
*
ご確認の上全てにチェックをお願いいたします。
研修を実施する上で、知り得た個人情報については、研修運営上必要な範囲で利用することに同意いたします。
研修終了後に他の都道府県の施設へと異動する研修修了者の情報について、東京都より他の道府県と共有いたします。申込者情報を他の道府県及び区市町村に提供することに同意いたします。
Required
15.開催の同意事項
*
下記項目の同意をお願い致します。
講師のやむを得ない事情、天災や天候の急変、感染症拡大、その他突発的な事情により、オンラインへ変更する場合がある。
Required
16.備考
Your answer
※お申込みの際にお預かりした個人情報は、研修の実施や統計的資料に利用いたします。法令に基づき開示が必要となる場合を除き第三者への提供はいたしません。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 学校法人白梅学園.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
