Inscription à Briançon Escalade
Inscription pour la saison 2023/2024 aux créneaux ADULTES et au créneaux FAMILLES
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NOM
EN MAJUSCULE
PRÉNOM
FILLE OU GARÇON
DATE DE NAISSANCE
MM
/
DD
/
YYYY
LIEU DE NAISSANCE
Indiquer ville et département EXEMPLE : BRIANÇON 05
ADRESSE POSTALE
EXEMPLE : 2 RUE MARIUS CHANCEL, 05100 BRIANÇON
E-mail 1
E-mail 2
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE 1
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE 2
DATE DU CERTIFICAT MÉDICAL
MM
/
DD
/
YYYY
NOM DU MÉDECIN
ENGAGEMENT
L' adhérent à Briançon escalade s’engage à: MERCI DE COCHER LES CASES CI-DESSOUS
Oui
Non
Avoir sa licence FFME ainsi que son attestation d’assurance (si cette dernière n’est pas prise avec la FFME)
Respecter le règlement intérieur du Club affiché au gymnase Chancel
Respecter les personnes bénévoles qui contrôlent son adhésion au club ainsi que le bon déroulement de la séance
Être autonome en toute sécurité dans sa pratique
AUTONOMIE ADULTES OU ENFANTS SOUS RESPONSABILITÉ D’ADULTES
Oui
Non
Je déclare être autonome dans ma pratique de l’escalade
Être capable de m’encorder
Être capable de progresser en sécurité
En second comme en tête
Être capable d’assurer un grimpeur en tête et en second
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