現状確認WEBアンケート（株式会社クリムト）
この度は当物件にご入居いただきましてありがとうございます。室内の修理、修繕チェックにつきましては、細心の注意を払ってまいりましたが、万が一お気づきの点がありましたら、下記にご記入ください。お気づきの点がない場合でも「指摘なし」の欄を選択して、入居日より1週間以内にご報告ください。このシートはお客様が退去される時の修繕負担の確認資料とさせていただきます。
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Email *
報告日 *
※引越の都合などにより、報告日が契約開始日より1週間以上遅くなる場合もあるかと思いますが、そのまま本日（アンケート回答時）の日付をご入力ください
MM
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DD
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YYYY
アパートマンション名 *
部屋番号 *
氏名 *
電話番号 *
連絡方法※複数選択可 *
Required
連絡取れる時間 ※複数選択可 *
Required
現状確認 指摘事項 *
指摘なし
指摘あり（修繕を希望する）
指摘あり（現状のままで問題ありません）
①玄関
②廊下
③リビングダイニング
④キッチン設備
⑤洗面所
⑥トイレ
⑦浴室
⑧居室（洋室）※ない場合は「指摘なし」で回答
⑨居室（和室）※ない場合は「指摘なし」で回答
⑩その他
①玄関　※指摘事項がある場合のみ、内容をご回答ください
回答例：インターホンがならないなど
②廊下　※指摘事項がある場合のみ、内容をご回答ください
回答例：床にキズ（5センチ程度）など
③リビングダイニング　※指摘事項がある場合のみ、内容をご回答ください
回答例：床にキズ（5センチ程度）、窓が開きづらい、クロゼット内壁クロスに汚れ有りなど
④キッチン設備　※指摘事項がある場合のみ、内容をご回答ください
回答例：蛇口から水漏れ、手元灯がつかない、換気扇が動かないなど
⑤洗面所　※指摘事項がある場合のみ、内容をご回答ください
回答例：洗濯水栓から水漏れなど
⑥トイレ　※指摘事項がある場合のみ、内容をご回答ください
回答例：タンク内でずっと水がチョロチョロしている、温水洗浄便座が作動しないなど
⑦浴室　※指摘事項がある場合のみ、内容をご回答ください
回答例：シャワーホースから水漏れ、お湯にならない、換気扇から異音がするなど
⑧居室（洋室）※指摘事項がある場合のみ、内容をご回答ください
回答例：床にキズ、クローゼット扉が開きづらいなど
⑨居室（和室）※指摘事項がある場合のみ、内容をご回答ください
回答例：壁紙がはがれている、照明がつかないなど
⑩その他　※指摘事項がある場合のみ、内容をご回答ください
最後に
現状確認WEBアンケートへのご入力、ありがとうございました。
現状確認指摘事項に「指摘あり（修繕を希望する）」をご入力いただいた方には、追って担当者よりご連絡させていただきます。
3日以内（土日祝・長期休暇除く）に当社からメールまたは電話がない場合は、お手数ですが、025-240-1331までご連絡をお願いいたします。

当物件の管理会社は、株式会社クリムトになります。
お部屋入居後の設備の不具合、退去のご連絡がございましたら、弊社までお問い合わせください。
お問い合わせは、お電話またはHPからの問い合わせフォームより受け付けております。

また、弊社からも上下階の水漏れ等による緊急修繕のお願いや家賃・お部屋の更新につきまして、お客様にご連絡差し上げることがございます。
もしよろしければ、弊社の電話番号を電話帳にご登録をお願いいたします。

●お問い合わせ先
株式会社クリムト
〒950-0911　新潟県新潟市中央区笹口2-29　2階
電話：025-240-1331
FAX：025-240-1332
営業時間：9時～17時　土日祝除く
https://www.kurimut.co.jp/
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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