第5回牧野浩朗杯健康チェックフォーム
本健康チェックフォームは大分県フェンシング協会が開催する大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、出場者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、大分県フェンシング協会は、厳正なる管理のもとに保管し、チーム関係者の健康状態の把握、来場可否の判断および必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除きご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。但し、大会会場にて感染症患者またはその疑いのある方が発見された場合に必要な範囲で保健所等に提供することがあります。 健康チェックシートは2週間前から検温し、結果を試合前日に送信の程、お願い致します。
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選手・監督コーチ・大会関係者・保護者
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過去2週間で咳・のどの痛みなどのカゼ症状の有無
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過去2週間で倦怠感・呼吸困難感の有無
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過去2週間で嗅覚や味覚異常の有無
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過去2週間で体が重く感じる、疲れやすさの有無
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過去2週間で新型コロナウイルス感染症陽性者と濃厚接触の有無
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過去2週間で同居家族や身近な知人の新型コロナウイルス感染者有無
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過去2週間で政府から入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触の有無同居家族や身近な知人の新型コロナウイルス感染有無
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