Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en/of de diagnose van uw arts/specialist of de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen voor ons gesprek zodat ik deze al door kan nemen. Indien een vraag niet van toepassing is, kunt u deze uiteraard overslaan.
De door u verstrekte informatie wordt volledig vertrouwelijk behandeld conform de richtlijnen. En wordt conform de richtlijnen bescherming persoonsgegevens afgeschermd en nooit verstrekt aan derden. Tenzij u daar zelf uitdrukkelijk toestemming voor geeft.