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医学科 学生問診票（病院実習開始用）
新型コロナウイルス感染症が５類に移行することに伴い、令和５年５月８日以降については、病院実習開始前に、
「医学生のための感染対策ガイドライン」
を確認したうえで
問診票を提出いただくことになりました。
実習開始
前日17:00まで
に、以下に回答してください。臨床実習Ⅰ、Ⅱを履修中の学生は、
診療科が替わるタイミングごとに回答してください。
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①学年
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４年
５年
６年
②学生番号
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③氏名
*
Your answer
④実習先を記入してください
Your answer
⑤感染対策ガイドラインを確認しましたか
※必ず確認をしてから次へ進んでください
*
確認した
Required
⑥現在の体温を記入してください（測定日時も記載）
（例）36．5℃（5/7 15:30）
*
Your answer
⑦現状の症状について回答をお願いします
*
あり
なし
咳や痰、鼻汁
喉の痛み・違和感
強いだるさ
全身症状（筋肉痛・関節痛）
味や臭いの異常
あり
なし
咳や痰、鼻汁
喉の痛み・違和感
強いだるさ
全身症状（筋肉痛・関節痛）
味や臭いの異常
⑧有症状の場合、以下のフロー図4、図5に基づく対応を行いましたか
行った
有症状時のフロー図４
有症状時のフロー図５
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