AQUATIC CLUB D’ALSACE ET DE LORRAINE
19 rue de l’Oberelsau  
67200 Strasbourg
Tél : +33 (0)3 88 29 31 50
E-mail : contact@acal67.com
Site web : www.acal67.com
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AU FIL DE MAI    12 mai 2024       Plan d'eau de Plobsheim
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FICHE D’INSCRIPTION
A retourner dûment complétée avant VENDREDI 10 MAI 2024
Type de bateau
Numéro de Voile 
Nom du bateau
NOM DU SKIPPER 
Prénom 
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Tél. 
E-mail
Date de naissance
N° Licence
Certificat médical (non obligatoire si la mention "Compétition" figure sur la licence)
N° Club
Nom du Club
N° Ligue
NOM EQUIPIER N° 1
Prénom
Date de naissance
N° Licence
Certificat médical (non obligatoire si la mention "Compétition" figure sur la licence)
N° Club
Nom du Club / Club Name
NOM EQUIPIER N° 2
Prénom
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N° Licence
Certificat médical (non obligatoire si la mention "Compétition" figure sur la licence)
N° Club
Nom du Club
NOM EQUIPIER N° 3
Prénom
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N° Licence
Certificat médical (non obligatoire si la mention "Compétition" figure sur la licence)
N° Club
Nom du Club
NOM EQUIPIER N° 4
Prénom
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N° Licence
Certificat médical (non obligatoire si la mention "Compétition" figure sur la licence)
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