JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
שאלון אורח חיים
בשאלון זה אנסה ללמוד על אורח החיים שלך כנקודת פתיחה לתהליך ליווי לחיים בריאים ומאוזנים. מומלץ למלא את השאלון מהמחשב. אם אתם ממלאים את השאלון מהטלפון הנייד סובבו את המכשיר לצפייה מלאה בכל האופציות
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
שם מלא
Your answer
טלפון
Your answer
גיל
*
Your answer
מין
*
נקבה
זכר
גובה
*
Your answer
משקל
*
Your answer
מצב משפחתי
Your answer
סוג תזונה
*
רגילה
ללא מוצרי חלב
צמחונות
טבעונות
ללא גלוטן
Other:
האם קיימת רגישות למזונות? אם כן פרטו
Your answer
האם חוויתם בחצי שנה האחרונה בעיות עיכול?
צרבת
שלשולים
עצירויות
מעי רגיש
לא חוויתי שום בעיית עיכול
Other:
מהם הרגלי השתיה שלכם?
מדי פעם
3-4 כוסות ביום
מעל 5 כוסות ביום
מים
שתיה מתוקה / מוגזת
שתיה דיאטטית
קפה
תה
מדי פעם
3-4 כוסות ביום
מעל 5 כוסות ביום
מים
שתיה מתוקה / מוגזת
שתיה דיאטטית
קפה
תה
Clear selection
האם אתם ממתיקים את השתייה החמה (קפה / תה)?
לא. שותים ללא סוכר
ממתיקים בממתיק מלאכותי
ממתיקים במעט סוכר (עד כפית)
ממתיקים ב-2 כפיות או יותר
Clear selection
נא פרטו תרופות / תוספי מזון שנלקחים באופן קבוע במידה ויש
Your answer
אם אתם מעשנים או עישנתם בעבר נא ציינו בטופס כמה שנים מעשנים / עישנתם ובאיזה תדירות
Your answer
האם אתם עוסקים בפעילות גופנית כלשהי? אירובית ו/או אנאירובית? נא פרטו איזו פעילות ובאיזה תדירות
Your answer
נא פרטו את שעות השינה שלכם, באיזה שעה אתם הולכים לישון בד"כ, באיזה שעה אתם קמים ועד כמה השינה שלכם איכותית ורציפה
Your answer
איך הייתם מגדירים את מצב בריאותכם?
טוב מאוד
די טוב
לא טוב
Clear selection
האם אתם חולים או חליתם בעבר באחת המחלות המפורטות להלן?
מחלות לב וכלי דם, דפיקות לב, הפרעות בקצב לב, לחץ דם גבוה, נפיחות ברגליים, התקף לב מסוג כלשהו
הפרעות בבליעה, צרבת, בחילות, כיב קיבה או תריסריון, מחלות מעיים, דימומים מדרכי העיכול, מחלות כיס מרה, כבד, הקאות חוזרות, צהבת נגיפית מסוג A/B/C
רגישות יתר (אלרגיה) לסוגי מזונות / תרופות / גורמים מגרים אחרים
מחלות או זיהומים בדרכי השתן, אבנים בכליות או בדרכי השתן, דם / סוכר / חלבון בשתן
מחלות חילוף חומרים או בלוטות, סוכרת, שומנים בדם
דלקות מפרקים, ראומטיזם, מחלות עצם
אנמיה, מחלות קרישה
הפרעות אחרות שמקורן במחלות אחרות שלא פורטו לעיל או מגבלות בריאותיות אחרות
דפוסי אכילה
לעיתים רחוקות
לפעמים
לעיתים קרובות
אכילה מהירה ללא לעיסה מלאה של המזון
תאווה למתוק אחרי ארוחה
אוכל מהיר יותר מפעם בשבוע
אכילה מסיבות שאינן רעב
אכילה "על הדרך" (תוך כדי פעולה אחרת)
אכילה עד כדי תחושה של מלאות יתר
אכילת יתר כתוצאה מרגשות לא נעימים (מתח / עצבנות / פיצוי / שעמום / עייפות)
התקפי אכילה בהם אני אוכל כמות מאוד גדולה של אוכל
תחושת חרטה על מה שאכלתי מיד אחרי שאכלתי
לעיתים רחוקות
לפעמים
לעיתים קרובות
אכילה מהירה ללא לעיסה מלאה של המזון
תאווה למתוק אחרי ארוחה
אוכל מהיר יותר מפעם בשבוע
אכילה מסיבות שאינן רעב
אכילה "על הדרך" (תוך כדי פעולה אחרת)
אכילה עד כדי תחושה של מלאות יתר
אכילת יתר כתוצאה מרגשות לא נעימים (מתח / עצבנות / פיצוי / שעמום / עייפות)
התקפי אכילה בהם אני אוכל כמות מאוד גדולה של אוכל
תחושת חרטה על מה שאכלתי מיד אחרי שאכלתי
Clear selection
עד כמה אתם אוהבים לבשל ומבשלים
לא מבשלים כלל, יש מישהו אחר בבית שזה תפקידו
מבשלים כשאין ברירה, חייבים שיהיה משהו לאכול
אוהבים לבשל אבל לא יוצא הרבה כי אין זמן
אוהבים לבשל ומבשלים בכל הזדמנות
Other:
Clear selection
איך הייתם מגדירים את רמת הסטרס בחיים שלכם
חיי רגועים מאוד, משלב בחיי הרבה פעילויות מרגיעות
1
2
3
4
5
חיי לחוצים מאוד, אין לי פנאי לפעילות מרגיעה
Clear selection
מה האתגרים שלכם שלכם, מה הייתם רוצים לשפר בהרגלי החיים, במה הכי חשוב לכם להתמקד
Your answer
תודה, אצור קשר בהקדם לתאום שיחת התאמה
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
