JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
הרשמה לתחרות נינג'ה ומילוי הצהרת בריאות ואישור הורים
הצהרת בריאות לתחרות נינג'ה בקריית עקרון ב 18.7.2023 בשעה 17:00 בפארק דורתי
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
שם מלא של הילד שמשתתף בפעילות
*
Your answer
מספר ת.ז
*
Your answer
גיל
9
10
11
12
Other:
Clear selection
מספר נייד של המשתתף
*
Your answer
אני מצהיר/ה בזאת כי מצבו הבריאותי של בני/ביתי מאפשר לו השתתפות בתחרות נינג'ה ללא כל מגבלה רפואית
*
נכון
לא נכון
Required
האם בנך/בתך סובל ממחלת לב ?
כן
לא
Other:
Clear selection
האם בנך/בתך חש כאבים בחזה (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
(א) בזמן מנוחה?
כן
לא
במידה וכן,עליך להמציא אישור רופא
Clear selection
(ב) במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום?
כן
לא
(ג) בזמן שבנך/בתך מבצע פעילות גופנית?
כן
לא
Clear selection
האם במהלך השנה החולפת (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-
(א) איבד בנך/בתך שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא- אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת).
כן
לא
Clear selection
(ב) איבד את הכרתו?
כן
לא
Clear selection
האם המשתתף סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)—
(א) נזקקת לטיפול תרופתי?
כן
לא
Clear selection
(ב) סבל מקוצר נשימה או ציפצופים?
כן
לא
Clear selection
האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-
(א) ממחלת לב?
כן
לא
Clear selection
(ב) ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה).
כן
לא
Clear selection
האם הרופא של בנך/בתך אמר לו ב5 -השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?
כן
לא
Clear selection
האם המשתתף סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותו בביצוע פעילות גופנית?
כן
לא
Clear selection
הנחיות
Choose
אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה לצורך השתתפות בתחרות עליך להביא אישור רופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך בהשתתפות בתחרות.
אם ענית לא לכל השאלות שבחלק א' בטופס זה- מלא את ההצהרה שבחלק ג' לטופס זה וחתום עליה
הצהרה
אני ההורה, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א'. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבו הרפואי של בנך/בתך בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.
קראתי והבנתי
Clear selection
אני מאשר/ת את השתתפות בנך/בתך בתחרות נינג'ה ויודע/ת שאני צריכ/ה להיות נוכח/ת בתחרות ,
אנא מלא את שמך
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
