הרשמה לתחרות נינג'ה ומילוי הצהרת בריאות ואישור הורים 
הצהרת בריאות לתחרות נינג'ה בקריית עקרון  ב 18.7.2023 בשעה 17:00 בפארק דורתי
登录 Google 即可保存进度。了解详情
שם מלא של הילד שמשתתף בפעילות  *
מספר ת.ז *
גיל 
清除所选内容
מספר נייד של המשתתף *
אני מצהיר/ה בזאת כי מצבו הבריאותי של בני/ביתי  מאפשר לו השתתפות  בתחרות נינג'ה ללא כל מגבלה רפואית *
必填
האם בנך/בתך סובל ממחלת לב ?
清除所选内容
האם בנך/בתך חש כאבים בחזה (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)   

(א) בזמן מנוחה?
清除所选内容
  (ב) במהלך פעילויות שיגרה ביום-יום?  
(ג)  בזמן שבנך/בתך מבצע פעילות גופנית?
清除所选内容
האם במהלך השנה החולפת (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-  

(א)  איבד בנך/בתך שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא- אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת).
清除所选内容
 (ב)  איבד את הכרתו?  
清除所选内容
  האם המשתתף סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)—  

 (א) נזקקת לטיפול תרופתי?   
清除所选内容
  (ב) סבל מקוצר נשימה או ציפצופים?  
清除所选内容
  האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)-

    (א) ממחלת לב?
清除所选内容
(ב) ממוות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, ולפני גיל 65 אם זו אישה).  
清除所选内容
  האם הרופא של בנך/בתך אמר לו ב5 -השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?  
清除所选内容
האם המשתתף סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותו בביצוע פעילות גופנית?   
清除所选内容
הנחיות
הצהרה
אני ההורה, החתום מטה, מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א'. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבו הרפואי של  בנך/בתך   בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור. 
清除所选内容
אני מאשר/ת את השתתפות בנך/בתך בתחרות נינג'ה ויודע/ת שאני צריכ/ה להיות נוכח/ת בתחרות ,
אנא מלא את שמך 
提交
清除表单内容
切勿通过 Google 表单提交密码。
此内容不是由 Google 所创建，Google 不对其作任何担保。 举报滥用行为 - 服务条款 - 隐私权政策
Google 表单