2021年度　障害平等研修ファシリテーター養成講座：登録コース　受講申し込み

1. 以下の項目をすべて記入してください。記入方法についてご不明な場合は、フォーラム事務局までご連絡下さい。
2. この「受講申し込み」と別に「推薦書（団体用）」があります。こちらは必須ではありませんが、所属団体などからの推薦がある場合は以下のURLから推薦団体に記入提出いただくようにしてください。人選にあたっては団体として障害平等研修の実施を計画している方を優先しています。
https://forms.gle/1ckjb8EtjPKDnFgY9
3. 申込受領後、5営業日以内に受領確認のメールを発信します。確認メールが届かない場合は事務局までメールでお問い合わせください。yousei@detforum.comからのメールを受信できるようにしてください。

問い合わせ先：(できるだけメールでのご連絡を優先してください。)
〒143-0016　東京都大田区大森北2-6-1　サンプラザ竹虎307
NPO法人 障害平等研修フォーラム
電話：070-5363-6443 （平日10時～17時）　メール：yousei@detforum.com　

申込書締切：2021年7月18日24時
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1. 氏名 *
2. 氏名ふりがな *
3. 性別: *
4. 生年 (西暦年のみ。月日は記入しない) *
5. 郵便番号（連絡先住所） *
郵送物がある場合がございます
5.-1都道府県（連絡先住所） *
郵送物がある場合がございます
5.-2区市町村（連絡先住所） *
郵送物がある場合がございます
5.-3区市町村以降（連絡先住所） *
郵送物がある場合がございます
6. 電話番号（できるだけ携帯電話番号） *
7. その他の電話もしくはFAX番号
8. メールアドレス *
添付ファイルを送信することがあるので携帯通信会社のキャリアメール以外をご記入ください
9. 障害平等研修の受講経験（養成講座の受講には障害平等研修の参加経験が必須条件となります。参加経験ががない場合は事前に研修動画を視聴いただきます。受講経験なしの方はビデオ視聴のURLをお伝えします。ビデオの視聴済みのご連絡をいただいた段階で申し込みの正式な受理となります）。「有り」と回答した方は以下の「9 (1) - (4)」についても回答ください。 *
9 (1). 開催年月日　（不明の場合は「不明」とお書きください）
9 (2). 主催団体　（不明の場合は「不明」とお書きください）
9 (3). 開催場所　（不明の場合は「不明」とお書きください）
9 (4). DETファシリテーター氏名　（不明の場合は「不明」とお書きください）
10. 合理的配慮：講座受講に関して必要な合理的配慮について明記ください。ない場合も必ず「無し」と明記してください。後日詳細についてフォーラム事務局から問い合わせをさせていただく場合がございます。合理的配慮についてはできるだけ対応いたしますが、提供をお約束するものではございません。 *
11. 機能障害の種別（複数選択可能） *
Required
12. 機能障害の概要：ご自身の機能障害についてご説明ください。（記入例1）「25歳の時に交通外傷による頚髄損傷（頚髄7番）。四肢完全麻痺。電動車いす利用。」（記入例2）「先天性全盲」 *
13. 講演経験：講演や講師、ファシリテーターとしてのご経験があればできるだけ詳細に明記ください。障害分野に係るものを優先してご記入ください。ない場合は「無し」と記入ください。（記入例）「5年前より年に1回看護専門学校で「障害理解」の講義でゲスト講師として車いす体験を実施。2019年に日本障害学学会で「障害理解学習の効果検証」についてポスター発表を実施。」 *
14. 障害関連の委員などの経験：障害に関するNPOや各種委員会、団体の委員・役員などのご経験があれば具体的に明記ください。ない場合は「無し」と明記ください。 *
15. 障害関連以外の委員などの経験：障害とは直接関係のないその他のNPOや各種委員会、団体や地域の委員・役員などの経験があれば具体的に明記ください。ない場合は「無し」と明記ください。 *
16. 志望動機障害平等研修ファシリテーター養成講座に応募される理由をお書きください。 *
17. 養成講座で活用する以下のソフトウェアやアプリ、サービスの利用経験が「あるもの」全てにチェックを入れてください。どれも使用経験がない場合は「どれも使用経験無し」にチェックを入れてください。本養成講座は最低限マイクロソフト社のオフィスソフト、および、Zoomが使えることが必須条件となります。（サイボウズ Officeに関しては選考後に基本的な使用方法はご説明いたしますので応募時に使用経験がなくても問題有りません。）Zoomミーティングに関してはネット上に多数の利用ガイドが出ていますので、ご利用経験のない方は、ご自身のご準備として、養成講座開始前にインターネット上にある情報などを参考にZoomが利用できるようになっていることが必須となります。 *
Required
18. 養成講座修了後のDETの実施について教えてください。分かる範囲で構いませんので、どのように活動することを考えているか、以下の例を参考にお書きください。ファシリテーター養成講座修了後、ファシリテーターはご自身でそれぞれの団体また地域での活動として障害平等研修を推進していくことが期待されます。障害平等研修フォーラムから研修を依頼し実施していただくことは数としては多くはありません。ですので、ご本人がどれだけご自身の活動として障害平等研修を実施する意向や計画をお持ちいただいているかが選考要素となります。　　　　　　　　　　　　　　　　●（記入例1）「所属団体がDETを業務として推進する予定。月1⁻2回の実施を予定しています。所属団体においてDETの担当となるため、DETに関しては優先的に活動する予定。都内を中心に関東圏での実施を検。」●（記入例2）「一般企業に正社員として就労しており、日中の活動は休暇を取得して行うことになります。所属しているNGOの活動として月1回程度は最低限障害平等研修を実施する予定です。3-4月の繁忙期を除き、比較的休みやすい環境ですので、DETの依頼が前もってわかって入れば月に1度程度は休暇を取り平日に対応することも可能です。土日と平日18時以降は活動可能です。1年に1度、1週間ほど検査入院がありますが概ね体調は安定しており、活動に支障はありません。」 *
19. 所属団体の業務としてのDETの実施計画の有無。「有り」と回答した方は以下の「19 (1) - (5)」についても回答ください。 *
19 (1). 組織・団体名
19 (2). 住所
19 (3). 連絡先電話番号
19 (4). ご担当者氏名
19 (5). 上記18 (4)のご担当者のメールアドレス
20. その他上記のほか、申し込みにおいて障害平等研修フォーラムに共有したい点があればお書きください。
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