【2回接種済の方対象】5-11歳の新型コロナワクチン3回目接種モニターお申し込みフォーム
【概要】
既承認の新型コロナウイルスのワクチンを2回して、5ヶ月以上経過した方に3回目接種にご協力頂く試験です。
(接種回数が1回以下・3回以上の方や過去に治験でワクチン接種を行い、既承認以外のものを接種した方はご案内できません)

【年齢性別】
・5-11歳以下の日本人男女（ハーフ・クォーター不可）

【日程】
来院回数：6-8回

平日：9:00-16:00/土曜：午前
※日時は試験会社の担当と相談になります

【試験期間】
約1年2ヶ月

【場所】
最寄り駅：東京駅

【協力費】
本試験：15,000円/1回(ご来院毎)

【条件】
・保護者様同伴でのご参加が可能な方
・健康保険証をお持ちの方
・既承認の新型コロナウイルスのワクチンを2回接種し、5ヶ月以上経過した方
・過去に1度も新型コロナウイルスに感染していない無い方
・生活保護を受給されていない方
・採血+筋肉内注射にご協力いただける方
・5年以内に悪性腫瘍の診断をされていない方、治療をしていない方
・1ヶ月以内に他の試験に参加していない方
・その他条件あり
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Email *
保護者(モニコム登録者)様のお名前 *
例）田中健志　姓と名の間にスペースは入れないようお願い致します。
保護者(モニコム登録者)様の電話番号 *
保護者(モニコム登録者)様は身分証明証をお持ちですか？
 *
※会場でご本人様確認を行う場合がございます
ここからはお子様に関するご質問になります
身長(cm) *
体重(kg) *
ご参加されるお子様の名前（漢字必須/フルネーム） *
例）田中健志　※姓と名の間にスペースは入れないようお願い致します。
ご参加されるお子様のフリガナ（フルネーム） *
例）タナカケンジ　※姓と名の間にスペースは入れないようお願い致します。
お子様のご年齢（5-11歳対象） *
お子様の生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
お子様の性別 *
1.今回ご参加されるお子様は健康保険証をお持ちですか？ *
2-1.新型コロナウイルスのワクチン接種経験はございますか？ *
2-2.ワクチン接種を証明できるものはございますか? *
3.今回は未成年であるお子様がご参加となるため、保護者様のご同伴が必須となります。該当する方は全日程の同伴にご協力いただけますか？ *
4.採血に関して該当するものに全てチェックをお願いいたします。 *
Required
5.以下で当てはまる項目すべてにチェックをお願いいたします。 *
Required
6.アレルギーに関する項目で（現在は治ったと思われるものも含め）当てはまる項目すべてにチェックをつけてください。 *
Required
7-1.これまでに以下のような疾患のご経験はございますか？（現在は発症していないものも含む） *
Required
7-2.現在は何かしらのご病気や怪我などで通院されていたり、何かしらのお薬や健康食品・サプリメント・栄養ドリンク・ダイエット食品など摂取されてはいませんか？ *
Required
服薬や治療の疾患がある方は下記に内容をご記入ください
薬剤は正式名称でお願い致します 
例：ロキソニン錠60㎎、ロキソニンSプラス、ロキソニンSプレミアムなど
8.ご希望曜日全てにチェックをつけて下さい *
Required
9.新型コロナウイルスに関して該当項目にチェックをお願いいたします。 *
Required
お電話の繋がりやすい時間帯 *
『0120-549-139』の番号からおかけいたします。お出になれなかった場合は折返しをお願い致します。
※弊社都合でご希望の時間外にお電話する場合もございます
Required
これまでジョイント（モニコム）に登録したことがありますか？ *
住所や身長体重、健康状態等に関してこれまでにジョイント（モニコム）に登録をしたことがない方は、「いいえ」を選択下さい。
※注意
登録の確認画面にて、いたずらやロボットによる自動入力を防ぐために、画像認証にご協力いただく場合がございます。
指定された画像パネルを選択する簡単なものでございますのでご協力のほどよろしくお願い致します。
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