Mammogram Screening at The Bushwick Campus / Examen de Mamografía en el Campus de Bushwick

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Hello Bushwick community members, parents and guardians. the Brooklyn School for Social Justice/NHS will be hosting a FREE Mammogram screening. Please fill in the following information below if you are interested in reserving a time slot for screening.

Hola, miembros de la comunidad de Bushwick, padres y tutores. la Escuela de Brooklyn para la Justicia Social/NHS organizará una mamografía GRATUITA. Complete la siguiente información a continuación si está interesado en reservar un horario para la proyección.

1. First Name / Nombre *

2. Last Name / Apellido *

3. Your age / Su edad *

4. Your Email address / Su correo electrónico *

5. Preferred Language / Idioma preferido *

6. Phone number that you can be reached by / Número de teléfono en el que se le puede localizar *

7. Date of Last Mammogram / Fecha de la última mamografía *

YYYY

8. Health Insurance / Seguro de salud

yes

Clear selection

9. Breast Implants / Implantes de pecho

yes

Clear selection

10. Please select a time for your Mammogram Screening / Seleccione una hora para su mamografía de detección

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of NYC Department of Education. Report Abuse

Forms