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＜学研災付帯学生生活総合保険＞事故報告受付フォーム
病気・怪我で病院にかかられた場合は、こちらのフォームから請求してください（症状ごとに入力してください）。
その他については直接お問い合わせください。
(株) ICUサービス(本部棟2階）
℡：0422-33-3530
営業時間：月ー金 9：30～12：00／13：00～16：30
E-mail：info★
icu-service.com
(★を＠マークに置き換えてください)
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初診日
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/
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発生場所
学校内
その他
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内容
正課中・学校行事中
通学中・施設間移動中
クラブ活動中・学校施設内
日常生活中（プライベート）
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同じ症状で他の日にも病院にかかられている場合は受診日を全て記入してください。（記入例：2020年4月2日、2020年5月6日）
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