コロナワクチン接種申込（江戸川大学卒業生用）［希望者多数の場合は抽選となります＝接種可能な方にメールをします］

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江戸川大学で実施するワクチン接種の江戸川大学卒業生用の予約サイトです。なお、ワクチン供給数の都合上、希望者多数の場合は抽選方式となります。申込は9月8日午前9時までを受付対象とし、ワクチン接種が可能な方に9月9日午前9時までに登録メールアドレスに送信します。（メールが届かない場合は予約ができていないとお考えください）

在学時氏名 *

在学時氏名・カタカナ *

現在氏名（在学時の氏名と接種券の氏名が異なる場合記載）

現在氏名・カタカナ（在学時氏名と接種券氏名が異なる場合記載）

生年月日 *

YYYY

卒業した年（西暦） *

卒業した学科（このフォームは江戸川大学・［旧］江戸川女子短期大学・［旧］江戸川短期大学）の卒業生の方向けです） *

結果送付用メールアドレス（PCからのメールが受信できるアドレスを記載してください。またこのアドレス宛にメールが届かない場合は予約ができなかったものとお考えください。） *

日中に一番連絡のとれる電話番号 *

卒業時の登録住所（本人確認用です） *

現在の住所 *

ワクチン接種可能日（江戸川大学の会場に来場し、接種することが可能な日程すべてにチェックをしてください）なお、①～③はそれぞれセットになっていますので、ばらばらでの接種予約はできませんのでご注意ください。（午前は9時30分から12時・午後は13時から15時30分の時間帯で接種時間を大学が指定させていただきます） *

④［1回目］9月12日（日）と［2回目］10月10日（日）の午前のセット

⑤［1回目］9月12日（日）と［2回目］10月10日（日）の午後のセット

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