Data Pemudik Desa Gumiwang Tahun 2021 (NATARU)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Data Pemudik Desa Gumiwang Tahun 2021 (NATARU)

Pemerintah Desa Gumiwang dalam upaya Pendataan Penyebaran Corona Virus Desease-19 Melakukan Pendataan Pemudik Yang Memasuki Wilayah Desa Gumiwang Kecamatan Purwanegara Kabupaten Banjarnegara Provinsi Jawa Tengah.

Sign in to Google to save your progress. Learn more

* Indicates required question

Nama *

Your answer

NIK *

Your answer

Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Umur *

Contoh : 35

Your answer

Alamat *

Contoh : GUMIWANG RT 01 RW 01

Your answer

Asal Kota *

Contoh : KARAWANG/BEKASI/SURABAYA

Your answer

Tanggal Kedatangan *

MM

/

DD

/

YYYY

Nomor telepon *

Contoh : 085227816201

Your answer

Keterangan *

Hasil Swab/Rapid Tes

Your answer

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy