Dépistage Covid-19
Faculté de Médecine Dentaire de Casablanca
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Email *
Date *
MM
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DD
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YYYY
Année d'étude *
Groupe d'APP *
CNE *
CIN *
Nom *
Prénom *
Problème de santé générale *
OUI
NON
Cardiopathies, Pbl. respiratoires, rénaux, hépatiques ?
Hypertension, Atcd d'AVC
Diabète non équilibré
Pbl. Immunologique
Autres pathologies
Taille
Poids
Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?
A ce jour/ durant les 3 dernières semaines, avez vous eu un des symptômes suivants ? *
OUI
NON
Fièvre > 38, frissons
Toux sèche
Difficultés respiratoires
Anosmie/agueusie ( perte de l'odorat/du goût)
Diarrhée
Altération de l'état génèral
Dans les 14 derniers jours, aves-vous été étroitement en contact avec : *
OUI
NON
Une personne présentant les signes décrits ci-dessus ?
Une personne diagnostiquée COVID-19
Avez-vous été diagnostiqué positif COVID-19 ? *
Required
Si OUI, Date de déclaration ?
MM
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DD
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YYYY
Etes-vous satisfaits des mesures préventives contre le COVID-19 à la FMDC ? *
Avez-vous des suggestions pour améliorer la prévention de la contamination Covid-19 à la FMDC. *
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