Prima di decidere liberamente se vuole partecipare a questo studio, LEGGA ATTENTAMENTE questo consenso informato e ponga al responsabile della ricerca tutte le domande che riterrà opportune al fine di essere pienamente informato degli scopi, delle modalità di esecuzione dello studio e dei possibili inconvenienti connessi.
La preghiamo di ricordare che questo è un progetto di ricerca e che la sua partecipazione è completamente volontaria. Lei si potrà ritirare in qualunque momento.
SCOPO DELLO STUDIO
Il presente studio ha lo scopo di indagare l’influenza di specifici regimi alimentari sulle variabili di sonno e sull’attività onirica.
STRUMENTI UTILIZZATI
Il protocollo sarà autosomministrato su piattaforma digitale (form online) e includerà la raccolta delle seguenti informazioni: a) anamnestiche e socio-demografiche; b) sulle abitudini e comportamenti alimentari; c) qualità del sonno e eventuali alterazioni, attività onirica; d) benessere psicologico e psicofisico.
PROCEDURA SPERIMENTALE
Il partecipante, dopo aver dichiarato di essere maggiorenne e aver firmato il presente consenso, potrà accedere all’intero protocollo.
Durata prevista per la compilazione: 30 minuti circa.
RISCHI, DISAGI ED EFFETTI COLLATERALI
Non vi è nessuno rischio o possibile danno collaterale relativo a questo studio. Le ricordiamo che nel caso in cui non si sentisse a suo agio nel proseguire la compilazione deI questionari, può interrompere la procedura in qualsiasi momento.
RISERVATEZZA
Le ricordiamo che il questionario è anonimo. I dati riportati saranno analizzati solo in forma statistica per scopi scientifici, diffusi solo in forma rigorosamente anonima, ad esempio attraverso pubblicazioni scientifiche, statistiche e convegni scientifici., in accordo con le leggi sulla privacy (L. 675/96), in conformità al Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”. I dati, contraddistinti esclusivamente da un codice alfanumerico, e quindi anonimi saranno altresì trasmessi anche in Paesi non appartenenti all’Unione europea (USA), secondo gli accordi vigenti (European Union’s General Data Protection Regulation) al fine di permettere l’analisi congiunta (cross-culturale) dei dati provenienti dai diversi paesi. Non verranno trasferiti in alcun modo dati che permettano ai partecipanti di essere identificati.
Il conferimento dei dati per le finalità sopra elencate è indispensabile allo svolgimento dello studio. Il rifiuto di conferirli non consentirà all’Interessato di partecipare allo studio. Affinché i ricercatori responsabili di questo studio possano considerare le sue risposte ai questionari è necessario che Lei apponga una spunta alla fine di questo modulo di consenso informato.
Al fine di mantenere l’anonimato, abbiamo predisposto un CODICE UNIVOCO DI IDENTIFICAZIONE che Lei riporterà sul suo questionario.
ISTRUZIONI PER RICAVARE IL CODICE
Il codice è composto da 11 caratteri: le prime 3 lettere del nome di battesimo di sua mamma, le prime tre lettere del nome di battesimo di suo padre, il suo giorno di nascita e le ultime 3 cifre del suo numero di cellulare.
Esempio: Nome di battesimo della madre: ANNa; Nome di battesimo del padre: LUCio
Giorno di nascita: 11 maggio
Numero di telefono: 3290165473
Codice dell’esempio
A N N L U C 1 1 4 73
PER FAVORE INSERISCA IL SUO CODICE
