PCR検査　問診票
検査をお受けになる前に以下の3点の自己申告をお願いします
登录 Google 即可保存进度。了解详情
唾液によるPCR検査を希望します
1) 過去二週間にCOVID-19感染者 (疑い，確定診断後とも) と直接的な濃厚な接触があった．
2) 過去二週間に咳，息切れ，寒気，倦怠感，筋肉痛，頭痛，咽頭痛，吐き気，下痢，味覚・嗅覚異常があった．
上記について、事実に従い正確に記載しました。
検査希望日
年
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月
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日
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唾液の採取法
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