JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
連絡先情報
カウンセリングスペース ココロおき楽の問診票です。
以下の問診内容についてご回答のご協力お願いいたします。
いただいた情報は、ココロおき楽でのカウンセリングや個人を特定できないようにした上で研究でのみでしか使用いたしません。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
①お名前
*
Your answer
②生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
③住所
*
Your answer
④電話番号
*
Your answer
⑤緊急連絡先
Your answer
⑥これまでの生活や家族について教えてください。
１）ご出身（出生地）はどちらですか？
Your answer
２）養育者はどなたですか？
両親
Other:
Clear selection
３）最終学歴は何ですか？
Your answer
４）家族構成についておしえてください。
※親族で精神科受診歴・診断歴がある方はそのことについても教えていただければ幸いです。
記入例）
父（50）、母（49）、姉（21）、弟（14） 母方いとこ（22）が発達障害の診断有。
Your answer
⑦現在、精神科や心療内科に通院されていますか？
*
はい
いいえ
⑧ ⑦で「はい」と答えられた方。
通院されている方は、どちらの病院を通院されていますか？
Your answer
⑨ ⑦で「はい」と答えられた方。
いつ頃から通院されていますか？
MM
/
DD
/
YYYY
⑩医療機関で言われた診断などはありますか？
Your answer
⑪現在、飲まれているお薬はありますか？
*
はい
いいえ
⑫今、困っていること・相談したいことはどんなことですか？
*
Your answer
⑬相談したいことは、いつ頃始まりましたか？
Your answer
⑭きっかけと思われることはありますか？
Your answer
⑮これまでどのように対応されてきましたか？
Your answer
⑯ココロおき楽のカウンセリングに求めるものを教えてください。
解決したい問題がある
気持ちの整理がしたい
自分（性格や考え方）を変えたい
話を聴いてほしい
自分について知りたい
Other:
⑰このカウンセリングルームをどこで知りましたか？
やえせ心のクリニックの紹介
HP
SNS
友人・知人の紹介
Other:
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
