Otwarta Scena na Dzień Dziecka w DK "Krzemień"

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Imię i nazwisko uczestnika/uczestników *

Wiek uczestnika/uczestników *

Rodzaj prezentowanego utworu (piosenka, wiersz, skecz, gra na instrumencie etc.)

Imię i nazwisko Rodzica/Opiekuna prawnego *

Telefon do kontaktu

Uczestnik lub rodzic/opiekun prawny Uczestnika akceptuje warunki przedstawione w Regulaminie Wydarzeń organizowanych w Domu Kultury “Krzemień” w Szczecinie, i zgadza się na ich stosowanie. *

TAK

Uczestnik lub rodzic/opiekun prawny Uczestnika wyraża zgodę na przetwarzanie danych osobowych Uczestnika dla potrzeb celów statutowych, archiwalnych i statystycznych Domu Kultury “Krzemień” w Szczecinie, realizacji Regulaminów Domu Kultury “Krzemień” w Szczecinie oraz kontaktu mailowego i telefonicznego z Uczestnikiem lub rodzicem/opiekunem prawnym. *

Tak

Uczestnik lub rodzic/opiekun prawny Uczestnika wyraża zgodę na filmowanie i fotografowanie Uczestnika oraz wykorzystywanie wizerunku Uczestnika przez Dom Kultury “Krzemień” w Szczecinie w związku z zajęciami i w celach promocyjnych Domu Kultury “Krzemień” w Szczecinie przez czas trwania wydarzenia. *

Tak

Uczestnik lub rodzic/opiekun prawny Uczestnika oświadcza, że stan zdrowia pozwala na uczestnictwo w wydarzeniu oraz nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w wydarzeniu. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że Dom Kultury “Krzemień” w Szczecinie nie ubezpiecza uczestnika zajęć od następstw nieszczęśliwych wypadków. *

Tak

Do uczestnictwa w wydarzeniu w Domu Kultury “Krzemień” w Szczecinie niezbędne jest podanie danych osobowych wskazanych w niniejszym formularzu. Niepodanie tych danych może skutkować brakiem możliwości uczestnictwa w zajęciach. Administratorem Państwa danych osobowych jest Dom Kultury “Krzemień” w Szczecinie, z siedzibą przy ul. Krzemiennej 10. Kontakt do Inspektora Ochrony Danych możliwy jest pod adresem: rodo@krzemien.art *

Rozumiem

Zobowiązuję się przesłać niezbędne do występu pliki (podkład, piosenka, elementy multimedialne) do 30 maja 2023 r. na adres recepcja@krzemien.art *

Tak

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Dom Kultury Krzemień w Szczecinie. Report Abuse

Forms