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“DieAter3”ご協力依頼
映画“DieAter3 EMPTINESS”の非当事者向けアンケートフォームです。
※注意事項※
こちらに記載された内容の著作権に関してはわたくしに帰属するものだとお考え下さい。ただしプライバシーは守りますし、全て記載する必要はありません。また全て採用するかは分かりませんので、その旨ご理解くださいませ。
以上のことをご理解いただいたうえでご記載くださいますようお願いします。
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男
女
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非当事者とのことですが、どのような立場でしょうか？
1、過去にそうだった
2、過去にそうだったかもしれない
3、今そうかもしれない
4、家族にいる
5、近しい友人にいる
6、特になし
7、医療従事者
Other:
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1～3の方へ質問です。どのような症状でしたあるいは、ですか？書ける範囲でお願いします。寛解した方はその状況もお願いします。
Your answer
1～3の方へ質問です。医療機関にはかかりましたか？
はい
いいえ
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はい、と答えた方に質問です。医療機関はどうでしたか？対応や感想など堪えられる範囲で。
Your answer
いいえ、と答えた方に質問です。かからなかった理由は何ですか？
Your answer
4、5の方に質問です。当事者の方との交流についてどのような状況であるか可能な範囲でお答えください。
Your answer
4、5の方に質問です。当事者の方との交流の中で困っていることはありますか？また、こうした情報があると助かるというものも合わせてお答えください。
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6、7の方に質問です。摂食障害とはどんな病気だと認識してますか？
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撮影は可能でしょうか？可能という方にはこちらから連絡します。
可能です。顔出しOKです。
可能です。顔出しNGです。
オンラインなら可能です。
いいえ。
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動画素材の提供は可能でしょうか？提供してもらいたい動画は、簡単な質問に答えて頂く自撮りのもの等です。はいの方には詳細をお送ります。
可能です。顔出しOKです。
可能です。顔出しNGです。
いいえ。
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可能とお答え頂いた方はメールアドレスをお願いします。なお、必ず連絡がいくとは限りません。※お間違え無いようお気をつけください！フォームへの入力がご不安な方は、
dieater0@gmail.com
まで一報ください。
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最後に当事者の方へメッセージをどうぞ。
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