แบบตอบรับสำหรับสถานศึกษา เพื่อเข้าร่วมโครงการ CRA Welcome VACC to School ของราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์ #2022  
วัคซีนพร้อม นักเรียนพร้อม เสริมสร้างภูมิคุ้มกัน อุ่นใจปลอดภัยจากโควิดตลอดเทอม
ขอเชิญสถานศึกษาที่มีความประสงค์จะจัดบริการฉีดวัคซีนทางเลือก “ซิโนฟาร์ม” ให้กับนักเรียน อายุตั้งแต่ 6 ปีขึ้นไป เข้าโครงการเพื่อรับวัคซีนซิโนฟาร์ม  เข็มละ 550 บาท (รวมประกันคุ้มครองผลข้างเคียงแล้ว แต่ไม่รวมค่าบริการฉีดที่ขึ้นอยู่กับแต่ละโรงพยาบาลที่เข้าให้บริการฉีด ณ สถานศึกษา กำหนด)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ สถานศึกษาที่สนใจเข้าร่วมโครงการ CRA Welcome VACC to School *
ที่อยู่ สถานศึกษาที่สนใจเข้าร่วมโครงการ CRA Welcome VACC to School *
จังหวัด ของสถานศึกษาที่สนใจเข้าร่วมโครงการ CRA Welcome VACC to School *
จำนวนนักเรียนที่ประสงค์จะเข้ารับ วัคซีนจำนวน 2 เข็ม (สำหรับเด็กที่ไม่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน) *
จำนวนนักเรียนที่ประสงค์จะเข้ารับ วัคซีนเข็มกระตุ้นจำนวน 1 เข็ม (สำหรับเด็กที่เคยได้รับวัคซีนมาก่อน) *
ชื่อผู้ติดต่อประสานงานของสถานศึกษา *
เบอร์โทรศัพท์ของผู้ติดต่อประสานงานของสถานศึกษา *
email ผู้ติดต่อประสานงานของสถานศึกษา *
วันและเวลาในการนัดหมายสำหรับการฉีดวัคซีน โดยประมาณ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy