JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Informacje statystyczne i pomocnicze
Ankieta ma na celu zebranie informacji o udzielonej pomocy oraz analizę dalszych potrzeb
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Adres
*
Your answer
Numer telefonu
Your answer
Ile osób dorosłych przebywa pod adresem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
Ile osób niepełnoletnich przebywa pod adresem
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clear selection
Od kiedy przebywają
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jeśli już wyjechali to informacja kiedy opuścili adres
MM
/
DD
/
YYYY
Czy goście wypełnili oświadczenie o przekroczeniu granicy ?
TAK
NIE - formularz dostępny pod adresem - link
nie wiem
Clear selection
Czy wymagany jest odbiór nieczystości płynnych (wybranie szamba) na koszt gminy.
TAK - termin uzgodni pracownik Hydrodukt
NIE
nie wiem
Clear selection
Czy potrzebna jest pomoc medyczna ?
TAK
NIE
nie wiem
Clear selection
Uwagi dodatkowe informacje
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
