الحمله المجانيه لعمليات مرضي الشفه الارنبيه و شق الحلق بمدن و قري أسوان و الاقصر .

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

حملة مؤسسة INNOVINITY الخيريه المجانيه لرعاية مرضي الشفه الأرنبيه - المرضي المستهدفين (الشفه الارنبيه و شقوق سقف الحلق , تقويم الاسنان لمرضي الشفه الارنبيه و واضطرابات النطق و التخاطب الناتجه عن امراض شق سقف الحلق الوراثيه)

2- Patient Age : عمر المريض *

1- Patient Name : اسم المريض *

3- Telephone number 01 : رقم تليفون للتواصل *

4 - Telephone number 02 : ( رقم تليفون اخر للتواصل )

5 - Where does the patient live ? ( محل سكن المريض حاليا) *

6 - Diagnosis : ( تشخيص الحاله المرضيه ) *

Cleft LIP - شق بالشفه فقط .

Bilateral Cleft Lip - شق مزدوج بالشفه .

Cleft Palate - شق بسقف الحلق .

Cleft Lip and Palate - شق بالشفه و سقف الحلق

Orthodontic problem - تقويم اسنان او توسيع للفك العلوي لمريض شفه ارنبيه او شق سقف حلق

Speech problem - اضطراب الكلام و التخاطب

7 - Any previous surgeries ? ( هل قام المريض بعمل اي عمليات سابقه ) *

No -لا

Yes - نعم

8 - Any other information or enquiries ? ( هل لديك اي ملاحظات او معلومات اخري ؟ )

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms