Registruotis
Užpildę šią formą užsiregistruosite DIALINIJOS konsultacijai.
Artimiausiu metu su Jumis susisieks DIABITĖS klubo konsultantas.
Iškilus klausimams skambinkite tel. +370 673 17514.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Pažymėkite, kad sutinkate su asmens duomenų tvarkymu. *
Sutinku, kad Vaikų ir jaunimo diabeto klubas DIABITĖ (įmonės kodas 191878119, adresas A. Juozapavičiaus g. 11-306, 09311 Vilnius, el. paštas info@diabite.lt, tel. +370 687 43633) tvarkytų mano ir mano atstovaujamo asmens (vaiko) žemiau nurodytus asmens duomenis laikantis Bendrojo duomenų apsaugos reglamento, Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo nustatytų reikalavimų, kitų teisės aktų, reglamentuojančių šių duomenų tvarkymą bei apsaugą.
Jūsų vardas ir pavardė *
Diabetu sergančio asmens vardas ir pavardė *
Sergančiojo amžius *
Kiek laiko asmuo serga diabetu? *
Gyvenamoji vieta (savivaldybė)
 *
Įrašykite savo telefono numerį, kuriuo su Jumis susisieks konsultantas *
Pasirinkite aktualią temą *
Required
Įrašykite konkretų klausimą, į kurį tikitės atsakymų konsultacijos metu. *
Pažymėkite, jeigu norite gyvos konsultacijos
Pagal galimybes konsultantas suderins su Jumis tinkamą vietą ir laiką (priešingu atveju – pasiūlys nuotolinę konsultaciją).
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms