JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
[솔닥 B2B] 예진설문지
솔닥 비투비 기업 고객들에게 제공되는 예진설문지 입니다. 확인 후 꼼꼼히 기재하여 제출하시면, B2B 전담 팀에서 진료 가능 여부와 진료 전/후 프로세스에 대해 설명드리고자 해피콜을 드릴 예정입니다.
재직중이신 회사와 성함, 연락처를 정확히 기입해 주세요.
💊
오늘도 출근!
우리 회사 전사적 건강관리
솔닥이 함께 서포트 합니다.
* Indicates required question
진료보시는 분의 성함을 남겨주세요.
*
Your answer
진료 보시는 분의 성별을 체크해주세요.
*
여성
남성
진료보시는 분의 연락처를 남겨주세요. (*-* 제외, 숫자만 입력)
*
Your answer
재직중이신 회사 이름을 알려주세요. 회사쪽에서 솔닥에 관한 안내를 받으셨을까요?
*
Your answer
진료 받고 싶으신 질환이나 불편함 혹은 고민이 있으실까요?
*
피부(스티바에이, 이소트레티노인 등)
보습제(제로이드, 에스트라, 에피세람, 이지듀, 덱시안 등)
탈모(피나스테리드, 두타스테리드 계열 등)
다이어트(삭센다, 제니칼 등)
키즈(해열제, 변비약, 비염약 등 각종 소아과 상비약 등)
기타(무좀, 인공눈물, 비염, 혈압약 등)
Other:
처방을 원하시는 의약품이 있으신가요?
*
있음
없음
(있을 경우만 작성) 처방을 원하시는 의약품을 작성해주세요. *큐시미아/펜타민/디에타민 등 항정신성 의약품 처방 불가
Your answer
비대면 진료 경험이 있으실까요?
*
예
아니오
현재 복용중인 약이 있다면, 의약품 명 및 복용기간을 기재해 주세요. 복용을 쉬고 있더라도 최근 복용하신 약을 꼼꼼히 기재해 주세요.
Your answer
의약품 복용 중 부작용 경험이 있다면 간략히 말씀해 주세요.
Your answer
기존 병력이 있다면 알려주세요.
*
Your answer
감사합니다. 추가적으로 질문이 있으시면 의견을 남겨주세요. 진료가 등록되어 예진표가 작성되는 순으로 연락 드리도록 하겠습니다. 해피콜 없는 빠른 진료를 원하시면 지금 '솔닥' 카카오 채널 추가로 바로 예약하세요!
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 솔닥.
Report Abuse
Forms
