「谷口真先生を偲ぶ会」出欠確認フォーム
2023年5月6日(土曜日)
16時から (受付開始 15時)
ホテルエミシア東京立川 4階 カルログランデ

会費 2,000円
供花 1基につき16,500円

【重要】
①準備の都合上、本フォームは3月31日(金曜日)までに送信をお願いします。
②会費は3月31日(金曜日)、供花代金は4月28日(金曜日)までに事前振込をお願いします。恐れ入りますが手数料はご負担お願いします。
振込先:多摩信用金庫 西国分寺支店 普通0352970 磯尾 綾子(イソオ アヤコ)
③振込後のキャンセルについて
 キャンセルをお知らせ頂く日によって返金額が異なります。
 3月31日まで:80%返金
 4月1日〜4月30日:50%返金
 誠に恐れ入りますが、5月1日以降は返金致しかねます。

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患者様または患者様のご家族以外の方の場合、差し支えなければ谷口先生とのご関係を教えて下さい。
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御供花をご希望の場合、ネームプレートに記載する名義をお知らせ下さい。(例:多摩川太郎 家族一同)
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