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【債務整理・法人/個人事業主用】

充実した法律相談を実施するため、可能な限りお早めにご入力いただきますようお願いします

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【法人名・屋号名】 *

【法人名・屋号名（ふりがな）】 *

【事業所の住所】 *

例）〒182-0024　東京都調布市●●町××番地

【代表者氏名（漢字・フルネーム）】 *

【代表者氏名（ふりがな）】 *

【性別】

【代表者の生年月日】 *

例）昭和××年●●月△△日　　××歳

【代表者の自宅ご住所】 *

例）〒182-0024　東京都調布市●●町××番地　▲▲マンション●●号

【上記住所への弁護士名・法律事務所名による郵便物の送付について】 *

可

不可

【電話番号】 *

例）090 - 1234 - ××××

【おもな事業内容について】 *

例）IT関係（アプリ開発）、飲食店、内装業　等

【従業員について】 *

※あてはまるものにチェックをつけてください（複数回答可）

※未払賃金がある場合は「未払賃金がある」にチェックしてください

従業員なし

従業員あり（1名～10名）

従業員あり（11名～20名）

従業員あり（21名以上）

未払賃金がある

Required

【賃借中の店舗・事務所の有無】 *

※賃借中の店舗または事務所がある場合は〇をつけてください

ある

ない

【ご家族について】 *

※代表者様と生計を同一とするご家族についてご記入ください

例）・ひとり暮らし

　　・妻、子ども２人　等

【毎月の収入について】 *

例）月平均●●円　等

【代表者様の毎月の支出について】 *

※方針を検討する際に必要ですので、下記の例の項目を参考にご記入ください

例）・住居費　●●円

　　・食費　▲▲円

　　・保険料等　■■円

　　・水道光熱費　××円

　　・通信費、電話代　●●円

　　・交際費　▲▲円

　　・債務返済額　××円

【法人の代表者の方は「法人」、個人事業主の方は「個人事業主」を選択してください】 *

法人

個人事業主

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