22/8/20 BOUSAIカフェ申込み

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

BOUSAIカフェ「乳幼児の熱中症対策」の申し込みページです。こちらでご回答いただいたメールアドレスなど個人情報について、第三者に公開することはいたしません。
ママパパBOUSAIライフ・事務局（kashiwa.bousai.life@gmail.com）

１-１．メールアドレスを教えてください。オンライン参加に必要なURLや資料等を、お送りいたします。 *

１−２．BOUSAIカフェへの参加経験 *

初めて参加する

これまでに参加したことがある

Other:

１-３．当日、参加者の皆さんに聞いてみたいこと等ございましたら、ご記入下さい。

１−４．同居中のご家族やご自身について、当てはまるものを選択してください。※複数選択可

妊娠している

妊娠中の同居家族がいる

0歳、1歳の子がいる

2歳以上、小学生未満の子がいる

幼稚園や保育園に通う子がいいる

小学生の子がいる

中学生以上の子がいる

両親やパートナー、あるいはお子様など同居家族に介護や介助が必要な者がいる

自分自身、介護や介助が必要な身である

両親やパートナー、あるいはお子様など同居家族に慢性疾患（糖尿病、高血圧ほか）がある

自分自身に、慢性疾患（糖尿病、高血圧ほか）がある

一人暮らしである

該当するものはない

以上です。ご協力ありがとうございました。

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy