Grupy terapeutyczne w Instytucie SPLOT - rejestracja
Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza w celu rejestracji na wybraną grupę terapeutyczną, organizowaną przez Instytut Psychoterapii i Terapii Seksuologicznej SPLOT mieszący się przy ul. Ptasiej 4/1 w Warszawie. Grupy zostaną otworzone w momencie, gdy zapisze się na nie odpowiednia liczba osób (ok. 8-12).

Do grupy zapisujemy się poprzez wypełnienie formularza oraz opłatę pierwszego spotkania. Dane do konta zostaną przesłane drogą mailową po wypełnieniu kwestionariusza.

Grupa psychoterapeutyczna dla osób LGBTQIA+
kiedy? poniedziałek 16:30 – 19:30; co dwa tygodnie
start? 07.10.2024
koszt? 750*/850 zł za miesiąc 
*cena przy zgłoszeniu do 15 września
kto prowadzi? psycholożka i psychoterapeutka dr Aga Wojnarowska,
psycholożka i psychoterapeutka w szkoleniu Ania Wiatrowska

Grupa wsparcia dla osób z lękiem społecznym
kiedy? wtorek 16 – 17:30; co tydzień
start? 01.10.2024
koszt? 650*/750 zł za miesiąc
(*cena przy zgłoszeniu do 15 września)
kto prowadzi? psycholożka i psychoterapeutka w szkoleniu Ania Wiatrowska

Grupa wsparcia dla osób 30+, które planują coming out
kiedy? wtorek 18 – 19:30; co tydzień
start? 01.10.2024
koszt? 650*/750 zł za miesiąc
(*cena przy zgłoszeniu do 15 września)
kto prowadzi? psycholożka i psychoterapeutka w szkoleniu Ania Wiatrowska

Grupa wsparcia dla osób z zaburzoną relacją z jedzeniem
kiedy? czwartek 16 – 17:30; co tydzień
start? 03.10.2024
koszt? 650*/750 zł za miesiąc 
(*cena przy zgłoszeniu do 15 września)
kto prowadzi? psycholożka i psychoterapeutka w szkoleniu Ania Wiatrowska

Grupa wsparcia dla osób w spektrum aseksualności i aromantyczności
kiedy? czwartek 18 – 19:30; co tydzień
start? 03.10.2024
koszt? 650*/750 zł za miesiąc 
(*cena przy zgłoszeniu do 15 września)
kto prowadzi? psycholożka i psychoterapeutka w szkoleniu Ania Wiatrowska
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko
*
Zaimki (np. ona/jej albo ono/ich)
Wiek
*
W której grupie terapeutycznej chcesz uczestniczyć?
*
Adres e-mail *
Jaka jest Twoja motywacja do uczestnictwa w konkretnej grupie terapeutycznej?
*
Jakie masz oczekiwania w związku z uczestnictwem w grupie terapeutycznej? *
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych przez Instytut Psychoterapii i Terapii Seksuologicznej SPLOT dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rejestracji, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).
*

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1) (dalej „RODO”), informujemy, że:

1. Administrator danych

Administratorem danych przekazanych przez Państwa w związku z wypełnieniem kwestionariusza zgłoszeniowego do grup wsparcia (dalej „Kwestionariusz”) jest Instytut Psychoterapii i Terapii Seksuologicznej SPLOT Stola, Kowalczyk, Lewicka, Jóźwiak Sp. j. z siedzibą przy ul. Grzybowskiej 5/610, 00-132 Warszawa (dalej „Administrator”). Z Administratorem można skontaktować się za pośrednictwem formularza kontaktowego na stronie www.instytutsplot.pl lub przesyłając e-mail na adres: kontakt@instytutsplot.pl.

2. Cele i podstawy przetwarzania danych osobowych

Administrator przetwarza Państwa dane osobowe zawarte w Kwestionariuszu celem rejestracji uczestników grup wsparcia organizowanych w Instytucie SPLOT - podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest zgoda osoby, której dane dotyczą (art. 6 ust. 1 lit. 6 RODO).

Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wycofać zgodę w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

3. Odbiorcy danych

Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych są podmioty którym Administrator zleca wykonywanie czynności, z którymi wiąże się konieczność przetwarzania danych osobowych, w szczególności w zakresie obsługi poczty elektronicznej, hostingu, IT, obsługi administracyjnej, obsługi prawnej lub doradczej. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być również podmioty i organy uprawnione do otrzymania Pani/Pana danych - tylko w uzasadnionych przypadkach i na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa. 

4. Okres przechowywania danych

Dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu, dla którego zostały zebrane, nie dłużej niż 2 lata od czasu zakończenia świadczenia usług terapeutycznych przez Administratora lub do czasu zgłoszenia przez Państwa żądania ich usunięcia lub wycofania zgody na przetwarzanie danych osobowych. 

5. Prawa osób, których dane dotyczą

W związku z przetwarzaniem danych osobowych osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo do: dostępu do danych, sprostowania danych, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania danych, przenoszenia danych, jak również wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Prawa te przysługują Państwu w przypadkach i w zakresie przewidzianym przez powszechnie obowiązujące przepisy prawa, w szczególności przepisy RODO. 

6. Informacja o wymogu/dobrowolności podania danych

Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny. 

7. Informacja o zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu

W oparciu o dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania.


Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy