デジスマ診療_スタートキット申込フォーム
デジスマ診療をご利用いただき、ありがとうございます。
患者様向けの資材をスタートキットとして無料で提供いたします。
 ■スタートキット
   ポスター:A1サイズ 1部 or A2サイズ 1部 or A3サイズ 2部
    ※一部のデザインはA3サイズのみ
   A5チラシ:1000部(追加提供可)

下記のカタログからデザインとサイズを選定し、本フォームからお申込みください。
申込から1~2週間後を目途にお届けします。
 ■デジスマ診療院内掲示物・販促物カタログ
 https://digikar-smart.jp/assets/creative_catalog.pdf

※お盆や年末年始など長期休暇期間中や、依頼状況により納期が遅れる可能性がございます。予めご了承ください。
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代表者名 *
(例)田中太郎
フリガナ *
(例)タナカタロウ
クリニック名 *
送付先住所郵便番号 *
(例)100-0001
送付先住所 *
(例)東京都港区赤坂1-11-44 赤坂インターシティ11F ※建物名までご入力をお願いします。
電話番号 *
(例)0312345678 半角数字、ハイフン不要でご入力下さい。
FAX番号
(例)0312345678 半角数字、ハイフン不要でご入力下さい。
メールアドレス *
デジスマ診療の製品お申込み時と同じメールアドレスを入力してください。(例)example@example.com
デジスマ診療利用開始予定日 *
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