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可欣復健科診所-兒童早期療育預約表單
孩子的成長只有一次,錯過就回不去了!尤其在6歲以前,若有任何發展較慢的跡象,都是接受療育的黃金期。
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目前兒童有哪些行為讓您擔憂?
*
【粗大動作】身體姿勢、肌肉力量與耐力、坐、站、走、跑、跳、丟接球、平衡感、協調
【精細動作】手眼協調能力、抓握、剪裁、運筆、工具使用、抄寫等能力
【認知】注意力、記憶力、顏色/形狀/數量/大小概念、情境判斷、解決問題、衝動控制、無法舉一反三
【語言】理解溝通語境的能力、表達自身意思的能力、構音等能力
【社交情緒】適應力、輪流等待、遵守指令、情緒察覺與控制、挫折忍受度、意見交涉、能與他人相處、團隊合作的能力
【生活自理】自行吃飯、洗手、刷牙、洗臉、上廁所、穿脫衣物、使用拉鍊與扣子等能力
Required
兒童姓名
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Your answer
兒童出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
填表人與兒童關係
*
Your answer
聯絡電話
*
Your answer
平日方便聯絡的時段
*
早上(08:00-12:00)
下午(13:30-17:30)
晚上(17:30-21:00)
Required
希望預約門診的時段
早診08:30-12:00
午診14:00-17:00
晚診18:00-21:00
週一
週二
週三
週四
週五
週六
早診08:30-12:00
午診14:00-17:00
晚診18:00-21:00
週一
週二
週三
週四
週五
週六
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