P.LEAGUE+桃園領航猿主場賽事【健康聲明書】
鑒於嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情影響,參酌疾病管制署之防疫建議,並基於保護全體與會者的身體生命安全,參與本次活動的人員均須配合填寫健康聲明書。透過健康聲明書所蒐集、處理及利用之個人資料類別包含您的識別類個人資料(姓名)、聯絡電話、聯絡地址、社會活動及其他為防疫所需之個人資料,除上述之防疫目的(下稱「蒐集目的」)外不另作其他用途。

► 您的個人資料,僅供桃園領航猿籃球隊內部使用,於蒐集目的之必要合理範圍內加以利用至蒐集目的消失為止,惟必要時,本公司得提供予中央或地方衛生主管機關,俾利執行防疫相關工作。

► 依據個人資料保護法第 3 條規定,您可向本公司請求查詢或閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集/處理/利用或刪除您的個人資料。

► 任何人若拒絕健康聲明書填寫者,將無法參與本次活動賽事。如您於蒐集目的消失前要求本公司停止蒐集/處理/利用或刪除您的個人資料,亦同。

► 如您填寫並送交健康聲明書者,視為同意本公司蒐集、處理及利用個人資料告知事項。敬請您確認下列事項,保證您確實了解相關事項,無隱匿病情,並簽署本聲明書並配合自主健康管理。
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入場時請出示「已填寫表單之畫面」以備查驗,若未依規定填寫者,將無法取得進場權限。When entering the venue, please present the screenshot of filled-in form for verification. If an individual does not fulfill the Health Status Declaration Form properly, he/she will be prohibited from entry to the Taoyuan Pilots season Games *
*已填寫表單之畫面範例
*已填寫表單之畫面範例
一、基本資料
球賽觀賞日期  Choose Your Game Date *
姓名  Name *
身分證字號  ID Number *
聯絡手機  Cell Phone(EX: 0912-345-678) *
聯絡地址  Contact Address *
二、過去 14 天出國史調查
過去 14 天是否曾出國至其他境外地區? *
過去 14 天出國至其他境外地區為?
三、參與本活動前已確認下列任情況
1. 請問您是否有確診流感或嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)? *
2. 請問您是否有高傳染性疾病? *
3. 請問您是否有發燒(體溫訂定標準:額溫≧37.5 度,耳溫≧38 度)、畏寒、肢冷、關 節痠痛等疑似流感或冠狀病毒之症狀? *
4. 請問您是否持有衛生主管機關或檢疫人員開立之居家隔離通知書、居家檢疫通知書、健康關懷通知書或自我健康管理通知書? *
5. 請問您或您的家庭成員(或密切接觸者)於過去 14 天內是否有於高風險環境中工作或與疑似、確診病患直接或間接接觸? *
6. 請問您於過去 14 天內是否有國外旅遊史? *
7. 本人確認以上聲明均為屬實,並同意承擔因提供不實資訊而導致的相關法律責任。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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