Formulaire d'adhésion : pratique du fleuret et de l'épée

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Saison 2021-2022

ETAT CIVIL

NOM et Prénom de l'adhérent(e) *

Femme

Homme

Droitier

Gaucher

Required

Date de naissance *

YYYY

Nom de naissance et Lieu de naissance (ville + départ. ou Pays) *

Adresse complète (adresse des parents pour les mineurs) *

N° de tél portable (pour les mineurs : préciser s'il s'agit celui du père ou de la mère) *

Courriel pour recevoir les informations de l'association *

Profession de l'adhérent(e) (obligatoire pour les majeurs)

N° de sécurité sociale de l'adhérent(e) ou de ses parents *

N° de mutuelle + Nom et adresse de l'adhérent(e) ou de ses parents *

Autorisation de soins : l'adhérent(e) ou ses parents autorise(nt), en cas d'urgence, les responsables de l'association à prendre toutes les dispositions nécessaires en matière de soins ou d'hospitalisation et toutes dispositions permettant de préserver la santé de l'adhérent(e). Personne à prévenir en cas d'accident (NOM, Prénom et N° de tel) *

LICENCE ET TARIFS

Type de d'adhésion *

Nouvelle adhésion

Renouvellement

Mutation

Required

Nombre d'années de pratique :

Arme pratiquée : *

fleuret

épée

Intéressé(e) par le sabre laser : Uniquement à partir de M15 (ATTENTION la licence fleuret/épée permet de pratiquer le sabre laser mais non l'inverse. Si inscription uniquement pour le sabre laser, se référer au formulaire d'adhésion spécifique) *

Oui

Non

Catégories & Tarifs *

Location de tenue et/ou matériel : 40 € *

Tenue et/ou Masque et/ou Matériel (fils de corps, armes ...)

Réparation du matériel pour l'année

Required

Modalités de règlement : tout paiement est versé pour l’année. Aucun remboursement ne sera effectué, sauf sur avis médical remis avant le 31 décembre 2021 : % au prorata. Possibilité de paiement en plusieurs fois (maxi 3x). Accepte les chèques vacances et coupons sports. *

l'adhérent(e) règle la TOTALITE à l'inscription

l'adhérent(e) règle en 3 fois maxi

l'adhérent(e) est illégible PASS' SPORT = réduction de 50 € pour les 6-18 ans (17 ans révolus au 30/06/2021) - Famille bénéficiant de l'allocation de rentrée scolaire. ATTENTION : attestation CAF originale à fournir à l'inscription (si 1 seul bénéficiaire) et à PRESENTER - si plusieurs enfants sur le formulaire OBLIGATOIREMENT : une copie devra étre fourni également)

Required

CAUTION (par chèque) non encaissé : il sera rendu en fin de saison, au retour de la tenue en état de fonctionnement et propre. En cas de non-retour celui-ci sera encaissé. *

200 € en cas de prêt de tenue, masque et ou matériel

pas de caution = pas de prêt de matériel (tenue et arme)

ADHESION et LICENCE au CERCLE D'ESCRIME DU CANTON DES PIEUX : j'inscris l'adhérent(e) désigné(e) ci-dessus, pour la saison sportive du 01/09/2021 au 31/08/2022. Je demande que la licence auprès de la FFE soit prise sous-couvert du Cercle d'Escrime du Canton des Pieux et autorise la diffusion des informations nécessaires aux instances de l'escrime (comité départemental : Manche Escrime ; comité régional : CREN, FFE). Tout paiement est versé pour l'année, aucun remboursement ne sera effectué, sauf sur avis médical remis avant le 31 décembre 2021 au prorata. *

DROIT A L'IMAGE : En cochant cette case, j'autorise l’association à diffuser des photographies de l'adhérent(e) sur son site Internet, le site de Manche Escrime, du CREN et dans la presse. Et renonce à toute réclamation concernant le droit à l'image. L'adhérent pourra toutefois faire part ultérieurement et à tout moment de son souhait que cette diffusion cesse par écrit.

ASSURANCE : Voir détail des conditions téléchargeables sur le site de la FFE (www.escrime-ffe.fr). La licence FFE vous assure pendant la pratique de l'escrime contre les conséquences financières des dommages corporels et matériels que vous causez à un tiers (Responsabilité civile). La FFE vous conseille fortement de vous assurer également contre les risques d'accidents corporels dont vous pouvez être victime lors de la pratique de l'escrime (Garantie individuelle d'accident). L'adhérent(e) déclare avoir eu connaissance des conditions de l'assurance obligatoire avec la licence et reconnais avoir choisi en toute connaissance de cause, parmi les différentes options proposées, l'option de BASE souscrite automatiquement par l'association.

TRANSPORT DES MINEURS (si besoin : covoiturage) : l'adhérent(e) ou les parents de l'adhérent(e) s'engage(nt), s'il(s) transporte(nt) des enfants mineurs dans leur voiture particulière, à être en conformité avec le code de la route.

DEPLACEMENTS - COVOITURAGE : j'autorise l'adhérent(e) à effectuer des déplacements avec un accompagnateur désigné par le club (responsable, enseignant, adhérent(e) majeur(e)) à l'occasion des divers déplacements en cours de saison.

Required

FIN DES COURS : L’un des responsables légaux, ou l’une des personnes autorisées à accompagner l'adhérent(e), le remettra à un responsable du club ; il reviendra le (la) chercher au plus tard 10 minutes après la fin de la séance d’escrime (sauf si l'adhérent(e) est autorisé(e) à repartir seul(e)). La non-observation de ces dispositions dégage la responsabilité du club. *

J’autorise les responsables du club à laisser l'adhérent(e) prendre seul le chemin du retour à l’issue de la séance d’escrime.

J’autorise la ou les personne(s) dont le nom figure ci-dessous à venir chercher l'adhérent(e) à l’issue de la séance d’escrime.

Nom de la personne autorisée à venir chercher ou à déposer l'adhérent(e) à la séance d'escrime :

FAIT à *

Date de l'adhésion *

YYYY

Signature de l'adhérent(e) (ou de ses parents si mineur) *

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