'생생ON' 여름방학 특강 이용희망 신청서

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나사함발달장애인복지관 '생생ON' 여름방학 특강 이용희망 신청서 입니다.

신청 프로그램을 선택해주세요. *

A팀: 2021년 8월 1째 - 4째주 '월요일' / 11:00 - 12:30 / (8월 2일, 9일, 16일, 23일)

B팀: 2021년 8월 1째 - 4째주 '수요일' / 11:00 - 12:30 / (8월 4일, 11일, 18일, 25일)

Required

신청자(보호자) 성명 *

신청자(보호자) 이용인과의 관계 *

아버지(부)

어머니(모)

보호자(외 조부모, 삼촌 등)

신청자(보호자) 주소 *

신청자(보호자) 연락처 *

이용인(장애 당사자) 성명 *

이용인(장애 당사자) 성별 *

이용인(장애 당사자) 생년월일 *

YYYY

이용인(장애 당사자) 장애진단명 *

복지카드 제출 방법 선택 (복지카드 제출까지 확인되면 신청이 완료됩니다) **복지카드 앞면/뒷면 모두 제출 *

팩스 (051-623-8521)

이메일 (nasaham2009@hanmail.net)

방문 (부산광역시 남구 못골번영로 70)

이용인(장애 당사자) 소속 학교 / 학년 *

위 신청서에 작성된 내용은 모두 사실이며, 프로그램 참여를 희망합니다. *

개인정보 수집, 이용, 제공에 대한 동의

본 교육, 프로그램, 사업 신청을 위해 개인정보보호법 제15조, 제17조에 의해 다음의 정보를 수집 활용합니다.
수집정보: 성명, 연락처, 주소, 생년월일, 장애

수집한 정보는 사업수행을 위한 기간 동안 보관되며, 본 교육 프로그램 신청에만 활용 됩니다.
개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 교육, 프로그램, 사업 신청이 제한 됩니다.

위 '개인정보 수집, 이용, 제공에 대한 동의'의 내용을 확인하였으며 이에 신청합니다. *

사진 및 동영상 촬영과 게시에 대한 동의서

본 복지관은 심리(안정), 언어, 음악, 작업치료, 사회, 직업재활지원 등 장애의 전 영역에 걸쳐 전문성을 바탕으로 이용자가 지역사회에 효과적으로 통합될 수 있도록 많은 노력을 기울이고 있습니다. 또 이런 활동을 지역사회와 공유하기 위해 사진이나 동영상을 복지관의 게시판이나 홈페이지 기타 연구물 등에 게시하고자 합니다. 본인이 원하지 않거나 보호자가 원하시지 않을 경우 사진 및 동영상 촬영에서 제외 하도록 하겠습니다.

위 '사진 및 동영상 촬영과 게시에 대한 동의서'의 내용을 확인하였으며 이에 동의 합니다. *

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