JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
220304申込み〈科学への扉〉こども科学ゼミ「光の色は何色？」
（入力所要時間目安：2～3分）
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名
*
Your answer
氏名（読み）
*
Your answer
年齢
*
Your answer
学年
*
新・小学4年生（現3年生）
新・小学5年生（現4年生）
新・小学6年生（現5年生）
新・中学1年生（現小学6年生）
新・中学2年生（現1年生）
新・中学3年生（現2年生）
高校生（現中3～）
Other:
保護者様のお名前
*
Your answer
保護者様の続柄
*
父
母
祖父母
親戚
Other:
お住まい（都道府県名）
*
海外在住の方はお住まいの国の名前をご記入ください。
Your answer
お電話番号
*
Your answer
参加について
*
親子参加
子どものみ参加
Other:
参加を申し込む日程
*
★無料一般公開★ 初日3月22日（火）17:00（UK8：00）～のレクチャーのみ（目安1時間半程度）
〈有料〉全日程 ＊詳細はチラシ参照・全日程について所要時間の目安は1時間半程度
Other:
個別サポートの希望日時
*
＊初日のレクチャーのみ参加希望の方は、「なし」とご入力ください。個別サポートは1回で60分（最大30分延長無料）です。（記入例：〇月△日（▢）午前・〇月▢日（◇）11:00～15:00・・・etc）
Your answer
今回のセミナーを知ったきっかけ
*
個人からのご紹介の方は「その他」の欄にご紹介者様のお名前をご記入ください。
日本科学ジャーナリスト会議関係
病院関係
あいプラネット関係
事業構想大学院関係
イキテイク関係
学びの芽育のホームページ・ブログ・SNS
Other:
Required
お支払いについて
*
ご希望のものを選択ください。ご回答をもとに入金先をご案内します。
オンライン（PayPay）
銀行振り込み（ゆうちょ銀行etc）
オンライン（PayPal）
Other:
その他、ご質問など
Your answer
本セミナーの記録画像（写真）は学びの芽育のホームページ・ブログ・SNSに掲載する予定です。お名前や顔出しについてのご意向をお伺いしています。
*
掲載を希望されない方についてはお名前やお顔を隠す加工をして掲載します。
掲載してほしくない
掲載して構わない
Other:
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
