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Demande de devis pour tricycle tandem Draisin, modèle "DRAISIN PLUS"
Afin que nous puissions vous adresser un devis détaillée, merci de compléter et renvoyer le présent formulaire
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Draisin Plus
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A qui est destiné le tricycle ?
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vous-même
votre conjoint
votre enfant
une tierce personne dont vous avez ou non la charge
Required
L'utilisateur du tricycle souffre-t-il d'un handicap ?
*
Oui
Non
Required
Si oui, merci de préciser lequel afin que nous puissions vous proposer le tricycle le mieux adapté ainsi que les accessoires nécessaires
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La personne transportée est-elle en fauteuil roulant ?
*
oui
non
Required
Si oui, est-elle transférable ?
oui
Non
Si la demande de devis concerne pour une tierce personne, merci d'indiquer ici ses nom, prénom et adresse postale complète afin que nous puissions dresser le devis à son nom
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Avez-vous des observations à formuler ? des précisions à apporter à votre demande ?
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