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【1002台東場】地板滾球運動推廣營
10月2日(六)台東救國團(台東市博愛路425號)
上午場08:30-12:30 / 下午場13:30-17:30
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參加場次
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可同時報名上、下午場次,但如果人數額滿,主辦單位將協調擇一場次參加,讓更多人可以參與。
上午場 08:30-12:30
下午場 13:30-17:30
Required
服務單位/就讀學校
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障礙類別
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腦性麻痺
脊髓損傷
肌肉萎縮
其他
是否使用輪椅
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手動輪椅
電動輪椅
否
是否接觸過地板滾球?
是
否
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是否有地板滾球體位分級卡
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BC1
BC2
BC3
BC4
BC5
無
有無特殊病史
*
請詳實填報,如有隱瞞請自行負責
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通訊地址
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聯絡手機
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緊急聯絡人/關係
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緊急聯絡人電話
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陪同者姓名
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陪同者出生年月日
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陪同者身分證字號
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所填報名參加本活動之個人資料,僅供本活動相關用途使用。本活動將投保公共意外責任險,額度如下;若有其他投保需求(如個人人身保險),建請自行辦理。(每一個人身體傷亡:新臺幣300萬元 / 每一事故身體傷亡:新臺幣1,500萬元 / 每一事故財物損失:新臺幣200萬元 / 保險期間內總保險金額:新臺幣3,400萬元)
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