Kantineregistratie PPSC
***Wij bewaren uw gegevens maximaal 14 dagen en zullen deze niet voor andere doeleinden gebruiken***
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Invuldatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Naam: *
Emailadres: *
Telefoonnummer: *
Geboortedatum: *
MM
/
DD
/
YYYY
1. Had je last van hoestklachten in de afgelopen 24 uur? *
2. Had je last van neusverkoudheid in de afgelopen 24 uur? *
3. Had je last van koorts (boven 38° C) in de afgelopen 24 uur? *
4. Had je last van benauwdheidsklachten in de afgelopen 24 uur? *
5. Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? *
6. Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld? *
7. Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had? *
8. Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms